7 概述
肛瘻切開術用於肛瘻的手術治療。 肛瘻主要侵犯肛管，很少涉及直腸，是與肛周皮膚相通的感染性管道。內口位於齒線附近，外口位於肛周皮膚上，經久不愈，是肛管、直腸疾病中的常見病。肛瘻的分類方法較多，但不外乎以肛管直腸周圍膿腫的所在部位、瘻管行徑與肛管括約肌的關係而分。目前多按瘻管與括約肌的關係將肛瘻分爲4類（圖1.8.2.2.2-0-1）。
①括約肌間肛瘻：多爲低位肛瘻，最常見，約佔70%，爲肛管周圍膿腫的後果。瘻管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數瘻管向上，在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘻。②經括約肌肛瘻：可以爲低位或高位肛瘻，約佔25%，爲坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數個，並有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數瘻管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘻。③括約肌上肛瘻：爲高位肛瘻，少見，佔5%。瘻管向上穿過肛提肌，然後向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由於瘻管常累及肛管直腸環，使治療較困難，需分期手術。④括約肌外肛瘻：最少見，佔1%，爲骨盆直腸膿腫合併坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過肛提肌與直腸相通。這種肛瘻常由於克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發病竈。以上分類在高低位方面較細緻，有利於手術方法的選擇。
臨牀上常簡單地將肛瘻分爲低位或高位兩類，前者是瘻管位於肛管直腸環以下，後者是瘻管在肛管直腸環以上。也有從瘻管的形狀分爲直瘻、彎瘻及蹄鐵形肛瘻。直瘻常爲低位肛瘻，蹄鐵形肛瘻常爲高位，彎瘻可以是低位，也可以是高位。從病理變化上，又可分爲化膿性肛瘻及特異性感染所致的肛瘻。
10 術前準備
1.複雜性或高位肛瘻應做40%碘化油造影。方法是：先用溫鹽水灌腸，排淨大便，坐浴1次。在肛緣及外口各放一金屬標誌。用造影針頭（用硬膜外穿刺針或小號穿刺針去頭部代之），從外口插入。先後用3%過氧化化氫及鹽水沖洗管道，增加造影成功率，然後在X線透視下加壓注入造影劑，觀察造影劑的走向，並做正位及側位拍片。
3.術前1d給流質。
4.必要時術前4～6h做肥皂水灌腸。
12 手術步驟
12.1 1.低位直型肛瘻切開術
（1）截石位。用探針確定瘻管的方向和深度後，再用有槽探針從外口插入，內口通出，沿探針槽溝方向將瘻管全層切開（圖1.8.2.2.2-1A）。
（2）用刮匙刮除瘻管壁的壞死組織和肉芽組織，必要時切除周圍的瘢痕組織，創口內填以油紗布（圖1.8.2.2.2-1B）。
12.2 2.低位彎形肛瘻切開術
（1）截石位。先在肛管內塞入一塊白紗布，再用磨平針尖的注射針從瘻管外口注入消毒的亞甲藍或甲紫少許，如紗布染有顏色，則有助於尋找內口。注射亞甲藍也是爲了便於在手術時辨認瘻管走向（圖1.8.2.2.2-2A）。
（2）將有槽探針從瘻管外口緩慢插入，遇有阻力即停止。然後沿探針方向用電刀切開皮膚、皮下組織和瘻管外壁，使瘻管部分敞開（圖1.8.2.2.2-2B）。
（3）再將有槽探針插入瘻管的殘留部分，並逐步以同樣方法用電刀切開探針的表面組織，直到整個瘻管完全切開爲止（圖1.8.2.2.2-2C）。
（4）用刮匙將瘻管壁上染有亞甲藍的壞死組織和肉芽組織刮除乾淨（圖1.8.2.2.2-2D）。
（5）再剪除創口邊緣的皮膚和皮下組織，使成一寬闊的創面，仔細止血後，創面用碘仿紗布條或油紗布充填（圖1.8.2.2.2-2E）。
12.3 3.蹄鐵形肛瘻切開加掛線療法
蹄鐵形肛瘻是一種特殊型的貫通括約肌的肛瘻，也是一種高位彎形肛瘻，瘻管圍繞肛管，由一側坐骨直腸窩通到對側，成爲半環形如蹄鐵狀，故名。在齒線附近有一內口，而外口數目較多，分散在肛門左右兩側，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵形肛瘻又分爲前蹄鐵形和後蹄鐵形兩種。後者多見，因肛管後部組織比前部疏鬆，感染容易蔓延。
（1）後蹄鐵形肛瘻，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘻管，直到兩側管道在接近後中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管後中線的齒線處。
（2）如瘻管在肛管直腸環下方通過，可一次全部切開瘻管和外括約肌皮下部和淺部。
（3）如內口過高，瘻管通過肛管直腸環的上方，須採用掛線療法。即先切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘻管，然後用橡皮筋由剩餘的管道口通入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這樣可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。
（4）最後剪除創口邊緣的皮膚和皮下組織，使創面敞開，並刮除瘻管壁的肉芽組織。創面填以碘仿紗布或油紗布（圖1.8.2.2.2-3）。
13 術中注意要點
1.肛瘻手術成功的關鍵在於 ①正確找到內口；②切開或切除全部瘻管，包括主管、支管和交通管；③正確處理好括約肌與瘻管的關係；④術後創口引流通暢。以上條件缺一不可，否則會導致手術失敗或造成嚴重的後遺症。
2.肛管括約肌切斷問題 術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關係，如探針在肛管直腸環下方進入，雖全部切開瘻管及大部外括約肌及相應內括約肌，由於保存了恥骨直腸肌，不會引起肛門失禁。如探針在肛管直腸環上方進入直腸（如括約肌上肛瘻、括約肌外肛瘻），則不可做瘻管切開術，應行掛線療法或掛線分期手術。第1期將環下方的瘻管切開或切除，環上方瘻管掛上粗絲線，並紮緊。第2期待大部分外部傷口癒合後，肛管直腸已粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環。
14 術後處理
肛瘻切開術術後做如下處理：
1.術後24h更換敷料。創面較大者，可延遲48h後更換敷料。
2.每日檢查創口，避免切緣粘連而致引流不暢。務使創面肉芽組織由底層向外生長。
3.在肛瘻治療的全過程中，換藥是重要一環。正確的換藥可促進創口生長，加速癒合，不正確的換藥則延緩生長，增加再次手術的痛苦。換藥不應單純理解爲更換創口敷料，更主要是密切觀察創口的變化，及時處理。因此應注意下列幾點：①換藥時應詢問病人有無自覺症狀，如發熱、疼痛等，是否與創口有關；還要結合創口，判斷是否相符。否則應查找原因，進行處理。②注意創面肉芽組織生長是否健康，是清潔鮮紅，還是紫紅色。有無水腫等。③創面有無分泌物，並觀察稀稠度及顏色，壓迫創口周圍有無繼續流出分泌物。④創緣皮膚有無內翻、壓迫創口造成引流不暢。⑤在治療的中、後期，應特別注意創口有無粘連及假道形成。如出現創緣皮膚有凹陷性水腫，大多數由殘餘管道或感染化膿所致。⑥對高位肛瘻定期做直腸指診，瞭解底部肉芽生長情況、引流及掛線的鬆緊度。⑦發現問題，及時處理。如肉芽組織生長過多，應及時剪除，有殘留管道、感染及創口內翻等，應及時擴創、修剪。
4.要正確地找到內口，一般在探針穿出內口時，如不出血，證明內口位置準確。
15 併發症
15.1 1.出血
不多見。常由於血管回縮而未予及時結紮所致。可暫時用紗布填塞，加壓包紮。如出血仍未能停止，須手術止血。
15.2 2.肛門失禁
雖屬少見，但是嚴重的併發症。多由於切斷了肛管直腸環，或者部分切斷，而致肛門完全失禁或部分失禁。
15.3 3.肛門瘢痕攣縮變形
主要因肛瘻創口大而深，靠近肛緣組織切除過多過廣，發生創緣塌陷，癒合後瘢痕收縮發生肛門變形。其次是手術時切斷肛尾韌帶或切除尾骨後，肛門向前移位，改變直腸與肛管的角度。
15.4 4.創口生長緩慢
若肛瘻創口大而深，生長慢是正常的。若生長過於緩慢，要考慮以下因素：①病人有其他疾病，如糖尿病、結核病等；②創口內有異物存留，如絲線、敷料、魚刺等；③換藥不當，處理欠及時，造成創口粘連及假道形成，甚至創口感染。
15.5 5.直腸黏膜脫垂
15.6 6.尿瀦留
除本身有泌尿生殖系統疾患外，主要由疼痛引起的反應性尿瀦留。肛管神經與膀胱頸部神經關係密切，肛門部刺激常可引起後尿道和膀胱頸部痙攣，尤其在放置肛管的病例更爲常見。只要除去疼痛病因，適當給予鎮靜劑常可排尿。如仍不能排尿，可給氨甲酰膽鹼0.25mg皮下注射。術後12h仍不能排尿者，須導尿。