1 概述
膀胱腺癌是指在整個腫瘤內有腺體樣結構。膀胱腺癌又稱膀胱膠樣癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒細胞癌。包括原發性膀胱腺癌、臍尿管腺癌和轉移性腺癌,其中主要爲原發性膀胱腺癌,佔膀胱癌的0.9%~2%。膀胱腺癌可發生於任何年齡,40歲以後發病率逐漸增加,男女之比在2.70~3.20∶1。最常見的症狀爲肉眼血尿。其次是尿路刺激症狀,表現爲尿頻、尿急、尿痛、下腹不適等。一般以手術治療爲主,放療和化療都不敏感。
7 流行病學
7.1 發病率
發病率是指每10萬人口中,每年確定的新病人例數。膀胱腫瘤的發病率,在不同國家、地區及經濟狀況不同差異性很大。歐美洲國家,如美國、加拿大、英國、丹麥等國家,膀胱腫瘤的發病率較高;而亞洲,如印度、中國、新加坡及日本等國家發病率較低。Miller(1979)統計世界膀胱腫瘤發病率資料,男性爲2.8/10萬~28.7/10萬,女性爲0.2/10萬~7.0/10萬。Catalona (1992)報告美國1990年膀胱腫瘤新病人4.71萬例,其中男性3.45萬例,女性1.26萬例,男性爲女性的2.7倍。Silverberg (1990)報告膀胱癌在男性約佔全部癌腫的10%,位於最常見癌腫的第4位,在女性佔全部癌腫的4%,列最常見癌腫的第6位。顧方六(1982)統計1978年北京市膀胱腫瘤發病率,男性爲1.47/10萬,女性爲0.46/10萬。
7.2 死亡率
膀胱癌年平均粗死亡率是0.63,中國調整死亡率是0.52,世界調整死亡率是0.89,截短調整死亡率爲1.05。據新近資料(1991)在1988年男性膀胱腫瘤死亡率位居世界惡性腫瘤死亡率的第4~8位。中國1988年男性膀胱癌死亡率爲1.9/10萬,居第6位;女性爲0.7/10萬,位於第10位,但在泌尿系均居首位。
7.3 性別
膀胱腫瘤是性別差異較大的惡性腫瘤之一。發病率男女之比爲2.70~3.20∶1。我國某些省市性別比例高,如上海市(1987)爲3.60∶1,浙江省最高達650∶1。死亡率差別更爲明顯,男性粗死亡率爲0.90,中國調整死亡率爲0.80,世界調整死亡率爲1.41,截短調整死亡率爲1.49;女性粗死亡率爲0.34,中國調整死亡率爲0.27,世界調整死亡率是0.45,截短調整死亡率爲0.59。膀胱癌發病率和死亡率性別差異,可能與女性青春期內分泌活躍,能抑制β-葡萄糖酸酶的分解,不使致癌物還原成致癌因素有關。
7.4 年齡
膀胱腫瘤可發生於任何年齡,但20歲以前發病率很低,在40歲以後發病率逐漸增加,60~70歲達到高峯,以後又逐漸降低。Ruttac(1981)報告膀胱癌在首次診斷時不同年齡組的發病率(圖1)。美國(1989)統計1987年膀胱癌各年齡段平均標化發病率,35歲以前不到1.0,40歲組爲9.9~19.1,50歲組31.5~53.8,60歲組爲82.7~111.5,70歲組140.3~170.9,80歲以上組高達194.4。鄧傑報告上海市區1987年各年齡段膀胱癌標化發病率,男性50歲以前不到8.00,55歲突然上升至13.76,隨年齡增長逐漸上升,到85歲達114.82;女性發病率及上升速度均低,60歲爲7.93,75~80歲最高爲18.06。膀胱腫瘤的死亡率與年齡密切相關,同其他惡性腫瘤相比死亡年齡起點較晚。我國男性年齡組死亡增長率從15歲開始,逐漸上升,年齡越大越高。各年齡組死亡增長率上升的幅度基本相同,從30~64歲階段中,每個年齡組的增長幅度約爲80%。女性年齡組死亡增長率的趨勢與男性相同,只是起點較男性稍晚爲20歲,而且上升幅度也較男性小(圖2)。各年齡組死亡增長率的性別比例隨着年齡的增長亦逐漸增大。平均死亡年齡爲65.70歲,男性爲66.01歲,女性64.85歲。15歲以前的病人多爲肉瘤等非上皮性腫瘤,中青年多爲高分化低分期的表淺腫瘤,而老年則多爲分化不良及浸潤性腫瘤。
7.5 民族及膚色
膀胱腫瘤的發病率和死亡率在不同的膚色和不同的民族,亦具差異性。美國1950~1985年膀胱腫瘤年平均標化發病率,白種人爲17.5,其中男性爲30.4,女性爲8.1; 黑種人爲9.9,其中男性爲15.4,女性爲6.0。同期死亡率,白種人爲3.4,其中男性6.2,女性1.7;黑種人爲3.3,其中男性4.9,女性2.2。白種人高分級、低分期的表淺腫瘤較多,黑種人低分級、高分期的浸潤性癌較多。我國部分少數民族膀胱腫瘤死亡率統計資料顯示,哈薩克族最高,爲0.94,回族爲0.89,朝鮮族0.80,蒙古族0.63;而苗族、維吾爾族、藏族和彝族則較低。性別差異也很顯著,男性爲多,死亡率高的民族尤爲突出,朝鮮族的性別比例達5.03,哈薩克族爲4.55。
7.6 時間趨勢
隨着年代的變遷,膀胱腫瘤的流行趨勢不斷變化。自50年代以來,膀胱腫瘤的發病率和死亡率變化較大,美國自1950~1985年每年平均發病率以0.8%的速度持續增長,總增長率近5%。而同期死亡率則逐漸下降,總下降率約33%。上海1980~1982年膀胱腫瘤的年平均標化發病率與1963~1965年相比,增長了29%。同期膀胱腫瘤的死亡率亦有所增長。王啓俊(1988)統計北京市城近郊區1977~1983年期間膀胱癌死亡率雖有波動,但趨於平穩,並稍有降低。膀胱腫瘤發病率的增加,與工業的發展、環境變化及人類生存期延長有關,但主要還是由於診斷措施的改善,增加了確診率;而死亡率的降低,則主要由於早期確診率提高及治療效果的改善。
7.7 地區差異
膀胱腫瘤的流行特點,在不同國家和地區差異較大,同一國家的不同地區也存在差異。從統計資料看總的情況是工業發達的國家發病率和死亡率較高,城市高於農村。我國城市和農村膀胱癌死亡率差別亦很明顯,其中大城市爲0.98,中等城市爲0.65,小城市爲0.79,農村爲0.49,大城市約爲農村的2倍。而性別比例則是農村大於城市。
8 病因
化學致癌物誘發膀胱癌已得到證實,但也有許多膀胱癌患者無化學致癌物接觸史,目前較普遍的觀點是:病毒或某些化學致癌物作用於人體的原癌基因,使其激活成爲癌基因。與以下因素有關:①長期接觸芳香族類物質的工種,如染料、皮革、橡膠、油漆工等,膀胱腫瘤的發病率增高。1954年前有學者統計。在接觸苯胺的工人中,膀胱癌的發病率較普通人羣高30倍。聯苯胺(benzidine)、4,4-二氨基雙聯苯(4,4-diaminobiphenyl)、4-氧基雙聯苯(4-aminobiphenyl)、β-萘胺(β-naphthylamine)等均被認爲是較肯定的外來化學性致癌物質。這些物質進入體內。經肝臟代謝後,由腎臟排泄入膀胱,再由β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase)分解成α氨基萘酸,使其具有致癌作用,導致職業性膀胱癌。這類物質致癌的潛伏期較長,達20年左右。②吸菸也是一種增加膀胱腫瘤發生率的原因。近年研究顯示,吸菸者在尿中致癌物質色氨酸的代謝增加50%,當吸菸停止,色氨酸水平恢復到正常。Rose和Walleace(1973)研究,在吸菸和不吸菸2組膀胱癌患者尿的化學成分中有較高的色氨酸水平,其中吸菸者呈高水平。而不吸菸者是低水平。他們還發現維生素C可以減少吸菸和不吸菸者色氨酸的活性。③體內色氨酸代謝異常。色氧酸的異常代謝可產生一些代謝產物,如3-羥基-2-氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)、3-羥基-鄰氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid),能直接影響到細胞的DNA和RNA合成,這些代謝產物經過肝臟代謝後排泄入膀胱,經β-葡萄糖醛酸苷酶作用後,具有致癌作用。往往這些致癌物質在膀胱腫瘤患者的尿液中濃度明顯增加。④膀胱黏膜局部長期遭受刺激,如長期慢性感染、膀胱結石的長期刺激以及尿路梗阻,可能是誘發腫瘤的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被認爲是癌前病變。⑤藥物。近年來,服用藥物引起膀胱癌亦引起重視,如大量服用非那西汀(phenacetine)類藥物,已證實可致膀胱癌。⑥寄生蟲病。在嚴重埃及血吸蟲患者中,膀胱癌的發生率相當高。⑦人乳頭瘤病毒DNA,可能與某些調控細胞凋亡的基因DNA片段結合,干擾這些基因信息的傳遞、轉錄、複製,在多個環節上調控細胞週期而發揮其致癌作用。⑧膀胱癌的發病還與種族和環境因素有關。
9 發病機制
腺癌佔原發性膀胱癌2%以下,分3類:原發性膀胱腺癌,臍尿管癌和轉移性腺癌。腺癌也可發生在腸管代尿道通道,擴大膀胱等。原發性膀胱腺癌好發於膀胱底部(三角區、頸部、側壁),膀胱頂部。腺癌在膀胱外翻中發病率最高,腸道腺癌的組織學類型如印戒細胞癌,膠樣癌,在膀胱中均可發生。腺癌可能是乳頭狀或實體的。多數腺癌分化較差且有浸潤,臍尿管癌極爲罕見,多爲腺癌起於膀胱外壁,且向膀胱浸潤,臍尿管癌可擴散膀胱周圍間隙。臍部可出現血性或黏液分泌物或黏液囊腫,若累及膀胱腔,尿中則可出現黏液。轉移性腺癌主要來源於直腸、胃、乳房、前列腺和卵巢。
10 膀胱腺癌的臨牀表現
1.臨牀表現 最常見的症狀爲肉眼血尿。其次是尿路刺激症狀,表現爲尿頻、尿急、尿痛、下腹不適等;部分患者有黏液尿,黏液量不等,黏液稠厚者也可阻塞尿道而發生尿瀦留,這是膀胱腺癌的特點之一。
12 輔助檢查
12.1 CT檢查
12.2 膀胱鏡檢查
原發性腺癌多見於膀胱底部,包括膀胱三角區和相鄰側壁以及膀胱頂部,也可發生於膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳頭樣、息肉樣或結節狀,也可呈扁平、潰瘍型。瘤組織常較軟並有黏液。常見出血、壞死竈。部分病例可表現爲瀰漫性纖維化而致肌層肥厚,類似皮革樣。
12.3 膀胱造影
13 診斷
根據膀胱腺癌的臨牀表現及檢查診斷一般無困難,但早期膀胱腺癌的診斷並不容易,要注意病史的特點與有關的輔助檢查相結合綜合判斷,爭取早期診斷。
原發性膀胱腺癌的診斷標準:①腫瘤多發生在膀胱的側壁和底部;②常伴有腺性或囊性膀胱炎;③癌與正常膀胱上皮間有移行病變;④無其他原發癌。
臍尿管腺癌的診斷標準:①腫瘤位於膀胱頂部或前壁;②無囊性或腺性膀胱炎;③腫瘤始於臍尿管的膀胱壁內段,浸潤肌層或更深,而膀胱黏膜常完整或有潰瘍;④腫瘤與周圍或表面分界清楚,但有分支伸向膀胱間隙;⑤有臍尿管殘餘發現;⑥捫及恥骨上包塊;⑦全身無其他原發癌。
14 鑑別診斷
血尿爲膀胱腫瘤的主要症狀,膀胱腫瘤的鑑別診斷主要是血尿的鑑別診斷。
14.1 非特異性膀胱炎
多數爲已婚女性,血尿突然發生,可伴膀胱刺激症狀,尿頻、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱刺激症狀以後或同時出現。非特異性膀胱炎偶可見到無痛全血尿。尿中可有細菌。
14.2 腎結核
血尿在長期尿頻以後出現,終末加重,也稱終末血尿。一般尿量少,可伴低熱、盜汗、消瘦、虛弱、紅細胞沉降率增大。尿中有結核桿菌。膀胱結核性肉芽腫有時可誤認爲是膀胱腫瘤,經活組織檢查可以鑑別。
14.3 尿石症
一般血尿比較輕,勞動後加重,又稱“勞動後血尿”。除膀胱結石外,一般沒有膀胱刺激症狀。尿石症血尿出現可能伴有疼痛,如上尿路結石有噁心、嘔吐。
14.4 腺性膀胱炎
臨牀表現和膀胱腫瘤十分相似,一般需經膀胱鏡檢查和活組織檢查鑑別。尿細胞學和瘤標也有助於鑑別。
14.5 放射性膀胱炎
盆腔臟器如子宮、卵巢、直腸、前列腺、精囊等腫瘤放療後可引起放射性膀胱炎,一般在放射治療同時或2年以內出現,可以有血尿、膀胱刺激症狀,偶亦可見到治療後10~30年出現無痛血尿,膀胱鏡檢查可見黏膜放射性毛細血管擴張,有時出現潰瘍和肉芽腫。
14.6 良性前列腺增生
前列腺增生時常引起排尿梗阻,黏膜充血,如合併膀胱結石和感染,其血尿症狀酷似膀胱癌,且有時兩者可同時存在。尿瀦留和結石都是膀胱癌的誘因。細胞學檢查、尿瘤標都有助於鑑別,膀胱鏡檢查可以明確診斷。
多數良性前列腺增生引起的血尿爲一過性,間歇期尿內無紅細胞,間歇可以經過幾個月甚至幾年。
14.7 前列腺癌
系老年病。侵入膀胱可發生血尿和排尿困難,一般經直腸指診可以發現前列腺結節樣改變,血清PSA(prostatic specific antigen,前列腺特異性抗原)上升,MRI、超聲、CT可以發現前列腺內病變。
14.8 子宮頸癌
容易侵犯膀胱,引起血尿、無痛全程血尿,但在血尿前先有陰道出血。膀胱鏡檢查與浸潤性癌十分相似,經活組織檢查和婦科陰道檢查可以鑑別。
14.9 其他疾病
15 膀胱腺癌的治療
1.膀胱腺癌治療首選全膀胱切除術加盆腔淋巴結清掃,一般不行經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)。
2.對侷限於膀胱頂部、側壁和前壁的小的腫瘤,可考慮行膀胱部分切除,切緣應距腫瘤3cm以上。小的分化好的臍尿管癌也可選擇膀胱部分切除術。
17 膀胱腺癌的預防
膀胱癌的預防有5個方面:
①針對病因採取預防措施,如已經肯定在外來致癌因素中,染料、橡膠、皮革等工種能引起膀胱癌的發生,吸菸和服用某些藥物,膀胱癌的發病率明顯增高,這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業的生產條件,提倡禁止吸菸,避免大量、長期服用可致膀胱癌的藥物。
②高度重視血尿患者的密切隨訪,尤其是對40歲以上的男性不明原因的肉眼血尿,原則上要採取嚴格正規的診斷檢查,進行膀胱腫瘤的篩選,包括膀胱鏡檢查。
③開展羣衆性普查工作,尤其對高發人羣的普查。
④加強基礎和臨牀研究工作,包括提高無創傷性檢查、早期確診膀胱腫瘤的準確率和研製防止膀胱腫瘤復發的藥物。
⑤開展腫瘤的宣教工作,普及有關的醫學知識,提高羣衆對泌尿系腫瘤的認識,使他們認真參加定期體檢,樹立早期就診意識,以利膀胱腫瘤的早期診斷。