7 概述
閉合性顱腦損傷中約20%可見顱骨骨折，其中約3/4爲顱蓋骨折，1/4爲顱底骨折，在顱蓋骨折中凹陷性骨折佔28.6%。絕大多數的凹陷性骨折爲顱骨全層斷折後陷入，有的呈整片陷入，但較多的是呈大小不等的碎片陷入。陷入骨折片周邊的骨折線呈環形或呈放射狀。嬰兒顱骨質軟，可產生看不到骨折線的乒乓球樣凹陷。凹陷骨折的深度在1cm以內者一般多無硬腦膜裂傷，稱爲單純性凹陷骨折，在傷後不必急診手術，需要手術整復者可在病情平穩後再施行。深度超過2cm者幾乎都有硬腦膜裂傷，常伴有血管及腦的損傷，稱爲複雜性凹陷骨折，可引起腦功能障礙、血腫和癲癇，需行手術治療（圖4.2.1.1-1～4.2.1.1-3）。
12 手術步驟
12.1 1.遊離骨瓣整復
（圖4.2.1.1-4）
①繞凹陷骨折邊緣做一馬蹄形皮瓣（圖4.2.1.1-4A）。②在凹陷骨折的周邊鑽4個骨孔，在各骨孔之間鋸斷，保留骨瓣表面的骨膜（圖4.2.1.1-4B）。③在硬腦膜外與顱骨內板之間進行剝離，將整個骨瓣取下（圖4.2.1.1-4C）。④用手或其他手術器械將凹陷骨折整復（圖4.2.1.1-4D）。⑤檢查硬腦膜是否完整，硬腦膜下是否有血腫或腦挫裂傷。如硬腦膜已被撕破，骨折片已刺入腦內，骨片小者應予摘除，清除其下方的積血和挫碎的腦組織，嚴密止血後縫合硬腦膜（圖4.2.1.1-4E）。⑥將整復後的遊離骨瓣復位，切開的骨膜予以縫合（圖4.2.1.1-4F），最後按層縫合頭皮各層。
12.2 2.撬起凹陷骨折片整復
（圖4.2.1.1-5）
①同遊離骨瓣復位的頭皮切口。②在靠近骨折緣處的正常顱骨上做一鑽孔，並沿骨折緣咬除部分重疊骨質（圖4.2.1.1-5A）。③在凹陷骨折下方剝離硬腦膜後，將骨折片撬起整復（圖4.2.1.1-5B）。使之復位（圖4.2.1.1-5C）。④縫合頭皮。
14 術後處理
術後應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。