ABPA

感染性疾病 呼吸科 疾病 肺真菌病 肺麴黴病

1 概述

過敏性支氣管肺麴黴病(allergic broncho pulmonary aspergillosis,ABPA)是機體對麴黴抗原過敏反應,爲過敏性支氣管真菌病中最常見和最具特徵性的一種疾病,1952年在英國首先報道。其致病麴黴以煙麴黴最常見,赫麴黴、稻麴黴(A.oryzae)、土麴黴偶可見到。過敏性支氣管肺麴黴病急性期主要症狀喘息咯血、黏膿痰、發熱胸痛和咳出棕色痰栓。其中咯血絕大多數爲痰血,但有4%患者咯血量偏大。急性期症狀持續時間較長,往往需要激素治療半年才能消退,少數病例演變爲激素依賴性哮喘期。偶見ABPA 與麴黴球同時存在。ABPA 在極少數也可以出現肺外播散,如出現腦侵犯、腦脊液淋巴增多、胸腔滲液等。糖皮質激素治療可以緩解和消除急性加重期症狀,並可預防永久性損害如支氣管擴張、不可逆性氣道阻塞和肺纖維化的發生

3 英文名稱

allergic broncho pulmonary aspergillosis

4 縮寫

ABPA

5 別名

變應性支氣管肺麴黴菌病;allergic bronchopneumonic aspergillosis;allergic bronchopulmonary aspergillosis

6 分類

呼吸科 > 感染性疾病 > 肺真菌病 > 肺麴黴病

7 ICD號

B44.8

8 流行病學

過敏性支氣管肺麴黴病的發病率缺少準確統計資料。英國一份報告稱46例門診哮喘人中11%符合過敏性支氣管肺麴黴病診斷標準。美國報道42例激素依賴型哮喘中有7%具備過敏性支氣管肺麴黴病的7條主要診斷標準(見後)。一組煙麴黴皮試陽性哮喘患者中有28%符合過敏性支氣管肺麴黴病的臨牀與血清學標準。據非絲蟲病流行的愛丁堡某門診部報道,一組表現爲肺浸潤嗜酸性粒細胞增高的患者中有51%爲過敏性支氣管肺麴黴病。早年曾認爲本病在英國較美國更常見。但後來在哮喘人羣的直接皮試調查表明,北美和英國的過敏性支氣管肺麴黴病患病率相似。女性略高於男性 (1.3∶1),診斷時平均年齡45±13歲,56%患者在10歲前有哮喘。慢性哮喘支氣管擴張症患者中患病率較高,肺囊性纖維化患者中6%~11%合併過敏性支氣管肺麴黴病,提示氣道炎症或黏液纖毛功能障礙可能促進本病的發生。亦有報道ABPA發病具有家族性傾向,可能存在遺傳因素的影響。

9 過敏性支氣管肺麴黴病病因

過敏性支氣管肺麴黴病大部分病例是由於對麴菌高度過敏所致,特別是對薰煙麴菌過敏,但臨牀上對白色念珠菌、蠕蟲孢子、月狀彎孢黴等免疫反應得各種臨牀表現。

10 病機

過敏性支氣管肺麴黴病是機體對麴黴抗原過敏反應,主要的不是病原體直接引起組織損傷患者血清克隆特異性Ig和總IgE明顯升高。與煙麴黴皮試陽性哮喘麴黴球患者比較,ABPA患者的多克隆Ig的各種亞型和所有抗原特異性Ig均趨於上升。從患者支氣管肺泡灌洗液中可測得抗原特異性IgA和IgE的抗體,提示它們在肺局部產生;支氣管肺泡灌洗抗原特異性IgG雖然增加,而血清中亦見增加,不能證明其在肺局部產生。抗原特異性抗體是異質性的,儘管90%以上患者中可以發現抗Ag7抗體,但不同個體差異很大。在煙麴黴複製的猴ABPA實驗模型中發現IgE和IgG可使其病理改變被動轉移,表明Ig可以介導ABPA的某些局部反應。在ABPA急性期除IgG和IgE升高外,患者周圍淋巴細胞亦釋放抗原特異性IgE。與肺外菸麴黴感染不同,ABPA急性加重期患者補體激活,循環血中出現C1q沉澱素,提示免疫複合物的存在。故推測ABPA的支氣管痙攣爲I型過敏反應(IgE)介導,而支氣管及其周圍的炎症反應由Ⅲ型過敏反應免疫複合物)所介導。細胞免疫反應在ABPA發病機制中的作用不能肯定,雖然病理上可見單核細胞浸潤和肉芽腫形成,但皮膚遲髮型過敏反應和周圍血淋細胞對煙麴黴抗原的增殖反應缺如。在正常宿主麴黴的致病力很弱,但它的某些產物可以抑制趨化和調理作用,從而削弱吞噬細胞的吞噬功能。在鼠的麴黴感染模型已經證明,病原菌產生的彈性蛋白酶與其組織侵襲力相一致。因此,除過敏反應外,麴黴抑制宿主吞噬細胞吞噬功能組織侵襲作用在ABPA發病機制中也起一定作用

過敏性支氣管肺麴黴病的病理改變包括滲出性細支氣管炎、黏液嵌塞、支氣管中心性肉芽腫、近端支氣管的囊性支氣管擴張肺不張嗜酸性粒細胞肺炎支氣管黏膜常見嗜酸性粒細胞淋巴細胞漿細胞浸潤。引起黏液嵌塞的栓子由濃縮的退化嗜酸性粒細胞板層 (lamellae)及曲黴菌絲所組成。嵌塞的近端支氣管擴張,而遠端保持正常,有別於通常的細菌感染。除嗜酸性粒細胞浸潤外,偶見肺實質壞死性肉芽腫和閉塞性細支氣管炎。儘管病理標本上存在明顯的嗜酸性粒細胞浸潤,但支氣管肺泡灌洗液中很少見到,與慢性嗜酸性粒細胞肺炎和過敏性肺血管炎(churg-straus綜合徵)明顯不同。

11 過敏性支氣管肺麴黴病的臨牀表現

11.1 過敏性支氣管肺麴黴病的典型表現

急性期主要症狀喘息(96%)、咯血(85%)、黏膿痰(80%)、發熱(68%)、胸痛(55%)和咳出棕色痰栓(54%)。其中咯血絕大多數爲痰血,但有4%患者咯血量偏大。急性期症狀持續時間較長,往往需要激素治療半年才能消退,少數病例演變爲激素依賴性哮喘期。由於對急性發作期界定不一,其發生頻率報道不一。一組50例ABPA經5年隨訪發現有29%的患者由於呼吸道症狀誤工10天以上;250例1年的觀察有17例出現X線上的急性浸潤,66%患者出現慢性氣急。在ABPA雖然哮喘症狀較輕,但有近半數患者需要長期局部吸入或全身應用激素

影像學改變大多出現於病程的某一階段。一過性X線改變平均每兩年出現1次,並不總是與急性症狀相關聯。肺上葉改變更常見,爲下葉的2~3倍。病變性質包括肺實變、肺不張、條狀陰影(氣道壁增厚)、分叉或直線狀條帶影(黏液嵌塞)以及囊狀圓形陰影(支氣管囊狀擴張)。80%~90%患者出現不同程度的肺浸潤,從小片狀至大片狀的整葉實變,其中黏液嵌塞是ABPA常見、並有一定特徵性的X線徵象,有37%~65%患者在病程某一時間有黏液嵌塞的X線證據,佔全部一過性病變的近1/3。典型表現爲2~3cm長、5~8mm直條狀或指套狀分叉的不透光陰影。據報道,急性浸潤期後有半數患者呈現持續侷限性改變;有80%患者浸潤消散後原先正常肺區內顯示持續性的環狀陰影;30%~40%患者出現普遍性肺過度充氣或肺容積減少。

過敏性支氣管肺麴黴病患者的肺功能損害包括肺動力學氣體交換的異常,但變化不定,主要取決於疾病的活動程度。靜止期ABPA多爲阻塞性損害,而出現肺浸潤的急性加重期則合併限制性損害。與哮喘類似程度的氣道阻塞對β2-受體激動藥的反應遜於哮喘。肺彌散量降低,表明氣體交換障礙。有研究表明,ABPA可逆性氣道阻塞伴彌散量降低與肺容積減少相平行。隨着病程進展,常出現不可逆性氣道阻塞及不同程度的肺纖維化,肺功能損害進一步加重。

11.2 過敏性支氣管肺麴黴病的不典型表現

偶見過敏性支氣管肺麴黴病麴黴球同時存在。過敏性支氣管肺麴黴病在極少數也可以出現肺外播散,如出現腦侵犯、腦脊液淋巴增多、胸腔滲液等。

13 實驗室檢查

血清總IgE升高(>1000ng/m1)。麴黴沉澱素抗體陽性血清特異性:IgE和IgG抗體升高。周圍血嗜酸性粒細胞增加。

14 輔助檢查

影像學改變大多出現於病程的某一階段。一過性X線改變平均每兩年出現1次,並不總是與急性症狀相關聯。肺上葉改變更常見,爲下葉的2~3倍。病變性質包括肺實變、肺不張、條狀陰影(氣道壁增厚)、分叉或直線狀條帶影(黏液嵌塞)以及囊狀圓形陰影(支氣管囊狀擴張)。80%~90%患者出現不同程度的肺浸潤,從小片狀至大片狀的整葉實變,其中黏液嵌塞是ABPA常見、並有一定特徵性的X線徵象,有37%~65%患者在病程某一時間有黏液嵌塞的X線證據,佔全部一過性病變的近1/3。典型表現爲2~3cm長、5~8mm直條狀或指套狀分叉的不透光陰影。據報道,急性浸潤期後有半數患者呈現持續侷限性改變;有80%患者浸潤消散後原先正常肺區內顯示持續性的環狀陰影;30%~40%患者出現普遍性肺過度充氣或肺容積減少。

15 過敏性支氣管肺麴黴病的診斷

過敏性支氣管肺麴黴病診斷不易。其診斷標準的單項條款不具特異性。54%哮喘患者胸片上可見條帶狀陰影,20%~28%患者可以有陽性煙麴黴即刻皮膚反應,22%患者對8種麴黴抗原至少有1種出現血清沉澱素陽性。ABPA的必備診斷標準包括:①哮喘輕重不一);②肺浸潤;③麴黴抗原即刻皮膚反應陽性;④血清總IgE升高(>1000ng/m1);⑤麴黴沉澱素抗體陽性;⑥血清特異性:IgE和IgG抗體升高;⑦周圍血嗜酸性粒細胞增加。上述標準對急性加重期患者診斷準確性較高。

16 鑑別診斷

過敏性支氣管肺麴黴病出現肺浸潤者周圍血嗜酸性粒細胞增加和總IgE升高(平均2000~14000ng/ml)均相當顯著,可以與麴黴皮試陽性哮喘患者明確區分。總IgE升高可以早於急性發作的臨牀症狀,被認爲是激素治療的指徵。緩解期(自發或經治療)患者浸潤血液嗜酸性粒細胞增高、甚至皮膚試驗血清學診斷指標均可缺如,診斷困難。輕度加重期患者的診斷亦常被延誤,直至肺浸潤血清學標準等指標出現才能確診。關於血清診斷技術,放射免疫法和ELASA法測定特異性IgE和IgG較對流免疫電泳法免疫擴散法對於區別ABPA與哮喘敏感性和特異性均爲優越,對於孤立性麴黴球上述技術的應用價值相仿。

17 過敏性支氣管肺麴黴病的治療

糖皮質激素治療可以緩解和消除過敏性支氣管肺麴黴病急性加重期症狀,並可預防永久性損害如支氣管擴張、不可逆性氣道阻塞和肺纖維化的發生。推薦劑量潑尼松每天0.5mg/kg,2周後改爲隔天給藥,持續2~3月。減量根據臨牀症狀X線表現和總IgE水平酌定。通常要求經過治療總IgE水平降低35%以上,而不一定要求完全恢復正常。在治療第1年中,要定期隨訪血清總IgE。皮質激素的療效並非總能持續維持,據一組40例ABPA 5年隨訪研究,僅10%的患者完全緩解;19例成爲激素依賴型患者發生41例急性加重;12例發生纖維化和不可逆性氣道阻塞。

其他治療如吸入抗真菌藥物包括兩性黴素B,有助於急性症狀消退,但仍常有反覆發作。曾有人報道口服酮康唑可改善ABPA的哮喘症狀,但未能被重複。免疫治療無效反可能使疾病惡化,吸入激素亦不能預防ABPA的急性加重。

18 預後

如果病人FEV1持續性低於0.8L,預後差。

19 過敏性支氣管肺麴黴病的預防

過敏性支氣管肺麴黴病的主要預防措施:

1.治療原發病,以消除或縮短病人的高危期。

2.防止或減少乙肝病人與麴黴孢子接觸。

3.預防性用藥。

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