2 基本信息
《Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療臨牀路徑（2011年版）》由衛生部於2011年4月19日《衛生部辦公廳關於印發腎病學專業6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕58號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕58號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部繼續組織有關專家研究制定了Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療、腹膜透析併發腹膜炎、急性腎盂腎炎、急性藥物過敏性間質性腎炎、終末期腎臟病常規血液透析治療和慢性腎臟病貧血等腎病學專業6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792826、68792730
二○一一年四月十九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、I型新月體腎炎血漿置換治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲I型新月體腎炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture綜合徵（ICD-10：M31.0）/抗腎小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。
行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨牀技術操作規範–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。
1.臨牀上表現爲急進性腎炎綜合徵，即在腎炎綜合徵（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎上，短期內出現少尿、無尿，腎功能急劇下降。
2.可以合併肺出血（Goodpasture綜合徵）。
3.病理：免疫熒光表現爲IgG及C3沿腎小球毛細血管袢呈線樣沉積。光鏡表現爲50%以上的腎小球有大新月體形成。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨牀技術操作規範–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。
1.血漿置換：可採用單膜或雙重濾過血漿置換，如採用單膜血漿置換，通常每日或隔日置換1–2個血漿容量，一般連續治療3–6次，或至血清抗GBM抗體轉陰。
2.糖皮質激素衝擊治療：甲潑尼龍7–15mg/kg/次（0.5–1.0g/次），每日或隔日一次靜滴（30–60分鐘內完成），每3次爲一療程；根據病情治療1–2個療程。
3.維持性免疫抑制治療：潑尼松1mg/kg/d，約4–6周逐漸減量。同時口服或靜脈應用環磷酰胺等免疫抑制劑治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲14–21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N01.7I型新月體腎炎疾病編碼或ICD-10：M31.0Goodpasture綜合徵疾病編碼或ICD-10：M31.0抗腎小球基底膜病疾病編碼；
行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。
2.患者同時合併肺出血（Goodpasture綜合徵）。
3.抗GBM抗體陽性。
4.1.6 （六）血漿置換治療。
1.可以選用單膜血漿置換（PE）或雙重濾過血漿置換（DFPP）。
2.單膜血漿置換量：根據計算的患者血漿量，每次置換1–2倍體積的血漿容量。
血漿量計算公式：血漿量（L）=體重×（1–Hct）×0.065
3.置換液：新鮮冰凍血漿首選；不能獲得時可以選擇5%白蛋白溶液、生理鹽水等。
5.療程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗體轉陰。
6.監測指標：治療期間監測抗GBM抗體滴度、血小板計數、凝血指標。如果置換液使用非血漿製品，或使用雙重濾過血漿置換方法，需監測臨牀出血表現及血纖維蛋白原、白蛋白水平。
4.1.7 （七）住院後1–7天（工作日）。
1.必需的檢查項目：
（3）動脈血氣分析；
（4）胸片及肺部CT；
（5）抗GBM抗體、ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR；
（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；
（1）超聲心動圖；
（2）痰含鐵血黃素。
4.1.8 （八）治療方案與藥物選擇。
1.根據病情，積極糾正水、電解質、酸鹼紊亂，必要時腎臟替代治療。
3.必要時抗感染治療。
4.加強支持治療。
4.1.9 （九）手術日爲入院第2–7個工作日之內（如需腎活檢）。
1.麻醉方式：局麻。
2.術前準備：術前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），複查凝血功能正常。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血：視病情而定。
4.1.10 （十）出院標準。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有嚴重腎外合併症或嚴重急性腎損傷併發症，需要在住院期間處理。
4.2 二、I型新月體腎炎血漿置換治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲I型新月體腎炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture綜合徵（ICD–10：M31.0）/抗腎小球基底膜病（ICD–10：M31.0）
行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14–21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 □ 及時處理各種臨牀危重情況（如嚴重水、電解質、酸鹼失衡等） □ 向患方交待病情 □ 中心靜脈置管 | □ 上級醫師查房 □ 完成必要的相關科室會診 □ 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同意書、腎臟替代同意書等（根據情況） □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 □ 對症支持治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理 □ 優質蛋白飲食 □ 記出入液量 臨時醫囑： □ 開具中心靜脈置管術醫囑 □ 急查抗GBM抗體 FIB）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、 梅毒等） □ 免疫指標：ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR 脾、胰） | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入液量 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 開具血漿置換醫囑（根據情況） □ 開具腎臟替代醫囑（根據情況） 血指標 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 宣教 □ 預防感染 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3–7天 | 住院第8–14天 | 住院第15–21天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 繼續激素衝擊治療 □ 必要時使用其他藥物等 □ 腎外合併症、併發症的治療 | □ 上級醫師查房，評估一般情況、肺出血、腎功能變化，以及對治療的反應 □ 必要時繼續腎臟替代治療 | □ 沒有需要住院處理的併發症和/或合併症 □ 病情平穩後出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入液量 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 監測抗GBM抗體滴度、血 小板計數、凝血指標 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一/二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入液量 □ 潑尼松1mg/kg口服 臨時醫囑： □ 監測抗GBM抗體滴度、 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 二/三級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入液量 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 □ 出院醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 預防感染 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 預防感染 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無，□ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
