3 概述
咯血是胸、肺部疾患發展到一定程度後的嚴重併發症，臨牀按照咯血量將其分爲痰中帶血、少量咯血（1次≤100ml）、中量咯血（1次100～300ml）和大量咯血（1次＞300ml）。痰中帶血和少量咯血，經內科止血處理及對原發病的治療後可自行消失。中到大量咯血，可引起窒息、休克、肺不張、感染等，急劇大量出血可危及患者生命。經支氣管動脈栓塞治療急性大咯血，90%以上可獲得即刻止血的效果，複發率在20%左右，但咯血量會明顯減少。支氣管動脈栓塞術最嚴重的併發症——脊髓損傷的發生率在0.68%左右，其中多數爲可復性。僅從咯血的病因角度考慮，任何疾病導致支氣管動脈破裂引起大咯血，均適用於支氣管動脈栓塞的治療。因此，目前支氣管動脈栓塞術已被認爲是大咯血的首選治療方法。
5 禁忌證
除動脈造影術的共有禁忌證外，與支氣管動脈栓塞有關的禁忌證爲：
1.導管不能有效而牢固地插入支氣管動脈內，栓塞劑可能反流入主動脈者。
2.肺動脈嚴重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環主要靠體循環供血者，在不具備立即手術矯正肺動脈畸形的情況下，不利於栓塞體循環動脈。
6 準備
選擇性支氣管動脈造影術是栓塞術的基礎，爲一種損傷性檢查技術，因此必須做好術前的準備工作。
1.術前應儘量明確病因及出血部位，根據胸片或氣管鏡等資料瞭解病變分佈和範圍，估計可能的出血動脈和部位。患者的心、腎功能影響造影劑的排泄；嚴重的動脈硬化可導致動脈插管失敗；出血和凝血障礙，可導致插管部位的止血困難，因此，對以上情況應有明確的瞭解。應特別注意有無脊髓功能異常。
2.造影和栓塞治療前應向患者說明治療目的及過程，解除患者不必要的顧慮和緊張。一般應儘量使患者在術中保持清醒狀態，以取得患者的充分配合。對於出血量較大的患者，兒童及其他不能配合的患者，必要時可行全麻，但應準備好氣管插管、吸引器等搶救器材，並由負責搶救的醫師監護，特別注意避免出血所致窒息的發生。
3.應用可引起變態反應的藥物時均應做過敏試驗，實際工作中主要爲造影劑和麻醉劑，對有過敏史者更應注意。同時應準備好相應的急救藥品和器材。在實際工作中推薦常規經導管注入地塞米松5～10mg，可有效地降低造影劑的變態反應。
7 方法
7.1 1.支氣管動脈造影術
（1）選擇性支氣管動脈造影應用Seldinger技術，從股動脈穿刺，在導引鋼絲的引導下，將特製的導管經髂外動脈、髂總動脈及腹主動脈上推到胸主動脈水平。由於支氣管動脈開口及走行各異，解剖表現特殊，因此必須選擇與其相適應的導管，才能插管成功。
（2）導管長度可根據患者的身高來選擇，一般有同一形狀不同長度的導管可供使用。導管的內徑應與所用導引鋼絲的外徑相匹配。爲了使更換導管方便，推薦常規應用導管鞘。用於支氣管動脈造影或栓塞一般選用5.5F以下型號的導管，其末端外徑逐漸變細，以利於牢固嵌在支氣管動脈開口內。
（3）將導管送入胸主動脈水平以後，一般在T5～6椎體水平、左主支氣管氣影內，在電視監視下操縱導管，調整其尖端，使之指向所要選擇的血管開口方向，如右側支氣管動脈插管，將導管尖端指向右側，上下推移，一般在2～3個椎體的範圍內搜索，一旦導管落入血管內，其尖端則固定，同時術者有導管嵌頓的感覺，可以試驗注射造影劑1～2ml在熒光屏上加以證實，如非支氣管動脈可撤出導管，再次搜索，直至插入所選的動脈內。右側支氣管動脈插管可按右側壁、右後側壁、右前側壁的順序上、下尋找，左側可按前壁、左前側壁、左側壁的順序尋找。試驗注射時若發現脊髓動脈顯影，應注意用生理鹽水沖洗，若無支氣管動脈顯示應立即撤出導管。支氣管動脈造影一般用30%～40%濃度的造影劑8～10ml，推薦使用非離子型造影劑。由於病變使支氣管動脈增粗者可酌情增加造影劑用量。注射時間爲3～5s，並在注入造影劑的同時，連續攝取正位片，連續攝取6～8張即可滿足診斷和治療的需要。完成1支動脈造影和介入治療後，即可開始尋找其他血管，直到所有可能參與病變供血的血管都被造影證實並對病理血管進行治療爲止。
試驗注射時偶可見造影劑停滯在血管內不流動，此時爲導管嵌塞血管所致，應及時調整導管，保持血流通暢，以免發生併發症。
7.2 2.支氣管動脈栓塞術
（1）目前最常用的栓塞材料爲明膠海綿。使用時將明膠海綿剪成小塊狀，根據血管擴張程度，可剪成1～2mm大小顆粒，同造影劑混勻後，用注射器經導管注入。此外，如血管擴張明顯，可將明膠海綿同鋼絲圈混合應用，以強化栓塞效果。
（2）栓塞前應認真觀察動脈造影片，瞭解動脈走行的沿途分支，確定栓塞治療的靶血管。如支氣管動脈同肋間動脈共幹，並見脊髓動脈顯影，應儘可能採取超選擇技術，避開脊髓供血動脈。在脊髓動脈顯示清楚，且超選擇有困難的情況下，可選用大於脊髓動脈直徑的栓塞顆粒，但有誤栓脊髓動脈的可能。栓塞前應試驗注射，判斷能夠造成反流的最大注射壓力，同時再次確認靶血管。然後將準備好的栓塞材料同30%濃度的造影劑混合好，抽吸在2ml注射器內，在電視透視監視下，穩而準地注入血管。栓塞過程中要隨時試驗注射造影劑，觀察栓塞程度，當觀察到血流緩慢或停滯時，可稍停幾分鐘後，再觀察血流情況，必要時可重複栓塞，或加用較大直徑的栓塞材料。
（3）對非支氣管動脈的體循環側支供血動脈行栓塞，是徹底控制出血的重要保證（約20%的出血患者可見有體循環側支參與供血），必須在造影時認真尋找，一併栓塞。
8 注意事項
注意防治併發症。
除一般選擇性血管造影所致的併發症外，由支氣管動脈造影和栓塞所致的併發症主要有：
1.當栓塞累及肋間動脈、縱隔食管支時，可發生胸痛、肋間痛、胸悶及個別患者吞嚥困難等。肋間皮膚壞死、氣管-食管瘻等僅有個案報告。
2.支氣管黏膜可因缺血而致小片壞死或潰瘍形成，一般在數週內癒合。造成支氣管大面積壞死，大出血死亡者罕見。
3.脊髓損傷是選擇性支氣管造影和栓塞所致的較爲嚴重的併發症，輕者表現爲感覺異常，肢體遠端活動不靈活，嚴重者發生尿道、肛門括約肌失禁、截癱。其原因可能爲：造影劑的毒性所致、支氣管動脈-肋間動脈幹插管時間過長，造成脊髓缺血、脊髓動脈被誤栓等。右側支氣管動脈造影、栓塞時發生概率高於左側。爲安全起見，應提倡應用非離子型、低滲透壓的造影劑，無條件者也應儘量降低造影劑的濃度及減少用量。推薦使用DSA技術。一旦發生脊髓損傷症狀，應及時給予擴張血管藥和神經營養藥，有報道大劑量地塞米松可減輕脊髓損傷程度，有利於恢復。一般經處理後2周至2個月病情可逐漸好轉，個別則永久截癱。