2 基本信息
《直腸癌放射治療臨牀路徑（縣醫院2013年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2013年12月27日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2013〕547號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施小兒內科等專業12個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2013〕547號
各省、自治區、直轄市衛生計生委（衛生廳局），新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制訂了小兒內科、新生兒科、腫瘤科10個病種的臨牀路徑（縣醫院版）和晚期血吸蟲病（腹水型、巨脾型）的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈。請各省級衛生計生（衛生）行政部門登陸網站下載，指導各醫院結合實際制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委醫政醫管局聯繫人：王勳、張萌
電 話：010-68792206、68792200
中華醫學會科技評審部聯繫人：王瑩瑩
電 話：010-85158560
國家衛生計生委辦公廳
2013年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、直腸癌放射治療臨牀路徑
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲中、下段直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0），行放射治療。
1.對保肛困難、臨牀分期T3-4N0或者T1-4N1-2的直腸癌，應推薦行術前同步放化療。
2.對術後病理分期T3N0或者T1-3N1-2的病例，應推薦行術後同步放化療。
5.晚期直腸癌姑息放療。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據衛生部《結直腸癌診療規範（2010）》，NCCN《直腸癌臨牀實踐指南中國版（2011年）》等。
1.症狀：便血，膿血便，排便習慣改變，裏急後重，下腹墜痛等。
2.體格檢查：
（1）一般情況評價：體力狀況評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結腫大；
（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調腸鳴音或金屬音；
（3）直腸指檢：明確腫瘤位於直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；佔腸壁周徑的範圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關係，瞭解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。
3.實驗室檢查：糞常規+潛血；血清腫瘤標記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.輔助檢查：術前腫瘤定性及TNM分期，指導選擇正確的術式。
（1）結腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時性結直腸多原發癌。可使用乙狀結腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）術前應當明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關係，或行直腸腔內超聲/或內鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結是否轉移。
5.鑑別診斷：必要時需行經肛門直腸壁穿刺活檢病理，並請相關科室會診。
（1）其他常見的結直腸疾病：胃腸道間質瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴細胞瘤、寄生蟲感染、息肉等；
（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內膜異位症及男性前列腺癌累及直腸。
4.1.3 （三）選擇放療方案。
根據衛生部《結直腸癌診療規範（2010）》，NCCN《直腸癌臨牀實踐指南中國版（2011年第一版）》,以及《腫瘤放射治療學（第四版）》等。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0直腸癌疾病編碼。
2.無放療禁忌症。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）放射治療前準備。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規；
（3）腫瘤標誌物；
（4）心電圖、胸片；
（5）盆腔增強CT或MRI掃描；
2.根據情況可選擇的檢查項目：
（3）ECT骨掃描；
3.簽署放射治療及其他相關同意書。
4.1.7 （七）放射治療方案。
1.術前同步放化療：推薦行5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療。照射範圍應包括腫瘤以及區域淋巴結引流區域。照射劑量DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，可選擇性局部加量5.4Gy/3f，或採用調強放療技術同步給予到相當的照射劑量。
2.術後放化療：
術後化療推薦行5-Fu或卡培他濱，照射範圍爲瘤牀及區域淋巴結引流區，劑量同術前放化療。放療最好在術後3個月內開始。
3.T4或局部不可切除的腫瘤，應先行5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療，照射範圍和劑量同術前放療，然後評價可切除性，若仍不可切除，應加量同步放化療，腫瘤局部劑量可加到60-70Gy。
4.複發性直腸癌：
吻合口復發，若復發病竈不可切除，且既往未行盆腔放療，可行同步放化療（劑量同術前放化療），再評估手術可能性。若不可切除，腫瘤局部劑量可加到60Gy。
盆腔復發，若既往未行盆腔放療，可給全盆腔或局部擴大野照射DT50Gy後，復發竈局部加量照射（至60-70Gy）。若曾經接受盆腔放療，則行局部放療DT40-60Gy。放療期間可同期化療。
可配合腫瘤外科或腫瘤內科行局部放射治療，如肺肝轉移竈及轉移淋巴結在正常組織耐受的前提下可行放療。
4.1.8 （八）放射治療技術。
1.有條件的地區，推薦使用調強放療技術。
2.常規放療技術：
（1）定位前準備：定位前1小時，依據個人的情況間斷飲水約500-800ml使膀胱充盈，後續治療期間仍保持同樣的膀胱充盈狀態。
（2）體位：俯臥位，推薦使用腹部定位板（bellyboard）。
（3）射野設計：推薦三野照射技術。
3.三維適形。
4.臟器保護。
膀胱V50%<50Gy，股骨頭V50<50Gy。應儘量減少射野中的小腸，其劑量V50<20-30Gy，Vmax<45-50Gy。
4.1.9 （九）放射治療中的檢查和副反應的治療處理。
1.至少每週一次體格檢查。
3.密切觀察病情，針對急性副反應，給予必要的治療，避免可治療的副反應造成治療中斷和劑量縮減。
4.治療中根據病情複查影像學檢查，酌情對治療計劃進行調整或重新定位。
4.1.10 （十）治療後複查。
2.盆腔CT。
3.上腹CT。
4.1.11 （十一）出院標準。
1.完成全部放射治療計劃。
3.無需要住院處理的其他合併症/併發症。
4.2 二、直腸癌放療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8-14天
日期 | 住院第1-3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 入院化驗單及檢查申請單 □ 主管醫師查房 □ 初步確定診療方案 □ 完成放療前檢查、準備 □ 根據病理結果影像學資料等，結合患者的基礎疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案 □ 住院醫師完成病程日誌 □ 完成必要的相關科室會診 □ 簽署放療知情同意書、自費用品協議書、授權委託同意書 | □ 放療定位，定位後CT掃描或直接行模擬定位CT或模擬機定位 □ 醫師勾畫靶區 □ 物理師初步制定計劃 □ 模擬機及加速器計劃確認和核對 □ 住院醫師完成必要病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腫瘤放療科二級護理 臨時醫囑： □ 根據病情：胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 其它特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 靜脈取血 | □ 放療前準備 □ 放療前宣教 □ 心理護理 □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 |
病情 記錄 | □有，原因： 1． 2． | □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 | ||
日期 | 出院前1-3天 | 住院第8-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 進行病情評估 □ 確定是否符合出院標準、是否出院 □ 確定出院後治療方案 □ 完成上級醫師查房紀錄 □ | □ 完成出院小結 □ 預約複診日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腫瘤放療科護理常規 □ 二/三級護理（根據病情） 臨時醫囑： □ 對症處理 □ 放療同期化療（視病情、治療方案） ¡XELOX方案 奧沙利鉑 130mg/m2/ivdirp d1 2.卡培他濱 1800mg /（m2.d） bid po d1-14 21天爲一週期 ¡ Folfox方案 1.葡萄糖注射液500ml 奧沙利鉑 85mg/m2/ ivdirp d1 氟尿嘧啶400mg/m2/ ivdirp d1-5 3.亞葉酸鈣注射液 200 mg/m2ivdirp d1-5 14天爲一週期 □ 正常組織放療保護劑 1.易蒙停 2mg bid po （必要時） 2.根據藥敏選擇合適的抗生素 3.皮質激素 □ 其它特殊醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 每週複查血常規一次 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 告知複診計劃，就醫指徵 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □有，原因： | □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
