2 基本信息
《原發性急性閉角型青光眼臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年5月31日《國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕577號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕577號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了苯丙酮尿症等26個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性急性閉角型青光眼臨牀路徑標準
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲原發性閉角型青光眼（H40.2）/原發性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發性慢性閉角型青光眼（H40.202）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《原發性急性閉角型青光眼臨牀路徑》（2009年），《臨牀診療指南-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社出版，2007年），《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》（中華醫學會眼科學分會，2014年）及美國眼科學會2011版《原發性開角性青光眼臨牀診斷治療指南》（preferred practice pattern, American Academy of Ophthalmology）。
1.定義：原發性房角關閉所導致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。根據臨牀表現可將PACG分爲急性和慢性兩種類型。
2.篩查：建議針對高齡、具有淺前房、窄房角解剖特徵的人羣進行以醫院爲基礎的機會性篩查。前期文獻已證實房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在 80% - 90%以上，因此這兩種方法均可用於閉角型青光眼的篩查，建議優先考慮用房角鏡，有條件的醫院建議用房角鏡聯合UBM檢查。
3.分期：原發性急性閉角型青光眼按ISGEO分類系統分爲可疑原發性房角關閉（PACS）、原發性房角關閉（PAC）、原發性閉角型青光眼（PACG）；按房角關閉機制分類爲瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和多種機制混合型；按疾病過程的傳統分類方法分爲臨牀前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發性慢性閉角型青光眼分爲早期、進展期和晚期。完全失明的患眼爲絕對期。
4.激發試驗：對閉角型青光眼患者採用改良的激發試驗，即監測短期房角閉合狀態（採用明暗光UBM或3 min暗適應對房角進行評估），隨後以l h的暗室試驗判斷眼壓水平。改良後的閉角型青光眼激發試驗以房角關閉及眼壓升高兩項指標爲判斷標準，從而決定是否對閉角型青光眼的高危眼進行及時處理。激 發試驗陽性可作爲診斷依據，激發試驗陰性不能排除PACG。
4.1.3 （三）治療方案選擇。
1.小梁切除術：房角關閉超過1/2圓周。
2.激光/手術周邊虹膜切除術：房角關閉小於1/2圓周，無青光眼性視神經損害。
PACG的手術治療原則
1.周邊虹膜切除術的手術適應證：急性或慢性前房角關閉、前房角粘連閉合範圍累計< 1800o、無視盤改變和視野損害者，可選擇激光或手術方式行周邊虹膜切開或切除術。
2.濾過性手術的適應證：急性或慢性前房角關閉、前房角粘連閉合範圍>1800o、藥物無法控制的眼壓或視神經損傷較重者，應選擇濾過性手術，推薦複合式小梁切除術。
3.對於房角關閉>180o,但仍有部分開放區，眼壓升高，行濾過手術具有嚴重併發症風險的患者，可採取激光周邊虹膜切開術;術後眼壓仍高的患者可採用藥物治療。
4.急性前房角關閉發作時，應給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術前急診進行前房穿刺術以降低眼壓。
5.原發性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體徵的對側眼，存在前房角關閉的可能時，應採用激光或手術方式行預防性周邊虹膜切開或切除術。如存在非瞳孔阻滯因素，可進行激光周邊虹膜成形術。
6.濾過性手術聯合白內障手術的手術指徵：符合濾過性手術指徵的白內障患者，白內障手術指徵參照白內障手術適應證。
7.單純白內障手術的指徵：符合白內障手術指徵又需要做虹膜周邊切除術的青光眼患者可採用單純白內障摘除術來治療。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合原發性閉角型青光眼（H40.2）/原發性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發性慢性閉角型青光眼（H40.202）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診隨診或住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）檢查項目。
1.必要的檢查項目 眼部常規檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤情況，前房角鏡檢查。
3. 如果有條件，應行A超檢查測量眼軸長度或採用光學法（如IOCMaster等）以發現小眼球的患者，需要特別注意手術風險及併發症。B超爲非必須選擇的檢查項目，但當眼底情況看不清時，術前應行B超檢查。UBM是房角檢查的重要手段，尤其在角膜水腫不能緩解的情況下，可以提供房角關閉的範圍和程度。如果是緩解期，角膜透明，可以做視野檢查評估視神經損傷情況，爲評估術後視力預後提供參考依據。
4.1.6 （六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（衛醫發〔2015〕43號）執行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。
2.選用抗菌藥物滴眼液，預防性用藥時間可1～3天。
4.1.7 （七）手術治療。
1.血常規、尿常規、便常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等；
4.1.8 （八）出院標準。
1.症狀明顯緩解。
2.病情穩定。
4.1.9 （九）標準住院日。
標準住院日5-7天。
4.2 二、臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性閉角型青光眼（H40.201/H40.202）；行小梁切除術（ICD-9-CM-3：12.64）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5～7天
時間 | 住院第1天 | 住院第1～2天 | 住院第2～3天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 向患者及家屬交代病情，簽署手術同意書、自費用品協議書 | □ 術者完成手術記錄 □ 住院醫完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 向病人及家屬交代病情及術後注意事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 眼科二級護理常規 □ 普通飲食（飲食） □ 抗菌藥物滴眼液 □ 縮瞳劑 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑： □ 同第一日 臨時醫囑： □ 常規準備明日在局麻下行小梁切除術 □ 備皮洗眼 □ 術前1h肌注止血針 □ 術前晚口服鎮靜藥（必要時） | 長期醫囑： □ 眼科術後二護理常規 □ 普食（飲食） □ 非甾體類消炎藥水 □ 散瞳劑（必要時） □ 口服抗菌藥物（必要時） □ 口服糖皮質激素（必要時） □ 口服非甾體類消炎藥（必要時） □ 口服止血藥 臨時醫囑： □ 今日在局麻下行小梁切除術 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第3～4天 （術後第1日） | 住院第4～5天 （術後2日） | 住院第5～7天 （術後3～4日，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等病歷資料 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 同術後當日 臨時醫囑： □ 如果濾過強、前房淺，必要時包紮、散瞳 □ 根據眼壓情況行相應處理 | 長期醫囑： □ 根據併發症情況予相應治療 □ 惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，複方託吡卡胺散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療 □ 脈絡膜脫離：阿托品散瞳，複方託吡卡胺散瞳，口服（或靜脈應用）激素（糖皮質激素），眼局部抗炎治療 臨時醫囑： □ 出現併發症：局部注射 □ 如果濾過強，前房淺，可配戴治療用繃帶鏡、包紮 | 長期醫囑： □ 出院帶藥 非甾體類消炎藥 必要時散瞳劑 □ 門診隨診 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
