2 概述
心臟希氏束電圖（HBE）的分析及電生理學檢查，是應用多導生理記錄儀同步記錄體表心電圖、心腔內電圖、HBE，並給心臟各種特定的刺激，來觀察心臟的電活動變化。其目的是瞭解心臟的竇房結功能、房室傳導情況以及探討心動過速發生機制等，以協助心律失常的診斷，選擇治療方案，判斷預後以及研究藥物的療效等。
6 準備
1.人員、設備要求
（1）正規心導管室。
（3）心電生理檢查多極標測導管。
（4）血管鞘管。
（7）合格的電生理醫師、技術員和導管室護士。
2.術前準備
（1）術前檢查和評價：①詳細病史；②體格檢查；③實驗室檢查包括：出、凝血時間，肝、腎功能，乙肝相關抗原和抗體，如可能尚須檢查HIV；④心電圖及心臟超聲心動圖；⑤如果病史和查體提示某些臟器的問題，則需要做相關進一步檢查如胸片等；⑥若患者患有其他相關疾病，則需要瞭解後者的嚴重程度、預期生存期等。
（2）術前知情同意：知情同意書必須由患者本人簽署，或由患者委託他人代爲簽署。簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療，包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的併發症（危險性）及其發生率。根據我國國情還需要說明治療費用，有時還須瞭解支付能力和方式。
（3）禁食：成人要求禁食6h以上，對可能需要術中除顫者需禁食8h以上。兒童根據是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h。
（4）藥物使用：除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。停用胺碘酮至少1個月。部分患者需要術前開始使用鎮靜劑。若需要靜脈內麻醉則應通知麻醉科到位
7 方法
7.1 1.記錄方法
目前採用心腔內記錄方法，在皮膚消毒局麻後，用Seldinger經皮穿刺方法，穿刺一側或兩側股靜脈，在X線透視下，將數根電極導管插入到心臟各部位（圖1），導管後端四極與心電前置放大器及濾波器相連接，將電極導管傳來的信號放大並濾波，濾波器頻率選擇在50～700Hz，用多導生理記錄儀記錄，記錄紙速爲100或200mm/s，可記錄到心臟內不同部位的電位，心臟內心電圖須與體表心電圖同步記錄，常選用的導聯有Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1、V6、高位右心房（HRA）、HBE及右心室腔內圖，必要時記錄冠狀竇圖（CS）。
希氏束定位：在X線下，通常用一根四極導管電極，由穿刺股靜脈插入後，經右心房送入右心室，然後將導管後撤，使導管前端置於脊柱左側緣三尖瓣口區附近（圖1），可在陰極示波器上，見清晰的心房波（A波）和心室波（V波）之間出現有雙相或三相細狹波的希氏束電位（H）波（圖2）。
7.2 2.心內程控刺激法
是心電生理研究中的常用方法，在上述心腔內電圖記錄的基礎上，在患者自身竇性心律或心臟調搏的基礎上進行心房或心室的加速起搏法，或程序輸入一個或多個期前刺激法觀察心臟電活動變化。
（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序控制刺激儀，它是一臺電池供電的程控脈衝發生器，可發出按程序編制3個脈衝，即S1、S2、S3。其中S1作爲心臟調搏的基礎刺激，可以連續、定時、定數三種方式發放。S2爲第1個期前刺激脈衝，它可以與前一個基礎刺激S1或前一個自身心動（P波或QRS波）同步發放，而其聯律（S1-S2或P-S2）可以程控，亦可令其自動正反掃描。S3是第2期前刺激脈衝，它與前一個刺激脈衝S2的聯律時間亦可程控調節，刺激發放矩形脈衝，輸出脈衝寬度應爲1.5～2ms，其電流強度爲起搏閾值的2倍。
①分級加速起搏（心房或心室）：開始起搏頻率略高於基礎心率，然後每級遞增10次，每次刺激30～60秒。間隔1～2分鐘，宜至所要觀察的現象如最長的竇房結恢復時間或有效不應期出現止。
本法適用於：①竇房結恢復時間測定；②房室或旁道有效不應期測定；③房室雙徑路的檢測；①預激綜合徵和旁道的研究等。
②程控期前刺激（心房或心室）：是常用的電生理刺激法，一般都是在8次基本起搏（S1）心動後或正常竇性心動後給1次期前刺激（S2），S1刺激頻率比基礎心率快5～10次/min，然後期前刺激S2按每隔5～10ms逐次縮短（反掃描），也可以每5～10ms的時間逐漸遲刺激（正掃描），必要時於S2刺激後增加S3、S4刺激。
本法適用於：①房室結和旁道不應期測定；②診斷預激綜合徵和房窄結雙徑路；③誘發和中止陣發性室上性心動過速或室性心動過速。
7.3 3.希氏束電圖的命名及正常參考值
測定體喪心電圖和希氏束圖可確定下列三種間期（圖3）
（1）P-A間期：是指從體表心電圖P波起點至心房內A波起點的時間，反映從竇房結發出衝到右心房下部的時間，正常參考值25～45ms。
（2）A-H間期：反映心房（A）下部開始除極至希氏束（H）開始除極，即來自心房的除極波通過房室結到達希氏束的時限，正常人A-H間期在60～130ms。通常A-H間期隨個體情況而異，一般規律迷走亢進時可使A-H間期延長，交感神經興奮時可導致A-H間期縮短。
（3）H-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點的距離，代表下傳除極波通過希氏束主幹至心肌開始除極的時間。正常參考值爲35～60ms。至於希氏束本身電波可呈雙向或三向波形，時限爲15～20ms。
7.4 4.臨牀應用及評價
竇房結有二種功能：其一是自律性；另一是傳導。衝動通過竇房交界處傳佈到鄰近心房組織，應用電生理的技術可估計竇房結的自律性和傳導性，通過心房程序電刺激，同時記錄心房內電活動，結合體表心電圖分析可確定二種不同的參數；竇房結恢復時間和竇房傳導時間。
①竇房結恢復時間測定法：將導管電極插入右心房，用高於患者自身的竇房結頻率支刺激右心房上部，然後逐漸增加刺激頻率（90～180次/min）。起搏時間爲連續30～60秒後驟然停止。觀察超速抑制後P波恢復時間，即以最後一次人工起搏的P波起至第1個恢復後的自身竇性P波的時間爲竇房結恢復時間，正常人在1500ms之內。凡超出此數值者應爲竇房結自律性功能不正常（圖4）。
②竇房結傳導時間測定法：目前國內常用的方法爲Narula連續刺激法該方法是用比基本竇性心律快8～10次的S1連續刺激8～10次後，停止S1刺激，測量自S1至出現第1個竇性P波之間的間期（S1-P間期）減去基礎竇性心律P-P間期後除以2。公式爲：
竇房傳導時間（SACT）正常參考值應小於120ms。如SACT大於120ms爲延長；SACT大於200ms爲明顯延長，表示T細胞有纖維化，傳導延緩。
（2）鑑別房室傳導阻滯發生的部位：能確定傳導延緩或阻滯的正確部位，以指導、制定治療方案。
①Ⅰ度房室傳導阻滯：可鑑別其發生部位。如阻滯位於房室結者，A-H間期延長；位於房性者，P-A延長；位於房室束者，H波間期延長或分離爲兩部分；位於希氏束主幹以下者，H-V延長（圖5）。以上情況心電圖僅示P-R間期延長，而無法確定其發生的部位。
②Ⅱ度房室傳導阻滯：文氏型者阻滯部位多發生於房室結，出現A-H間期延長及最後A波後的H波脫漏；莫氏Ⅱ型者阻滯部位多發生於房室束-心肌傳導纖維系統，其表現爲H波後間斷出現V波脫漏（圖6），而A-H及傳導的H-V間期正常。
③Ⅲ度房室傳導阻滯：可發生於房室結及其以下的任何部位。根據A-H、H-V間期的改變，以確定病變的部位。完全性阻滯發生於房室結者，希氏束電圖可見有A波與H波無關，而H-V間期正常（圖7）。
在希氏束主幹以下阻滯時，通常QRS波寬大畸形。心房A波之後有H波逸搏室性波V之前無H波（圖8）。
此外，同時發生二種以上阻滯時，心電圖往往無法確診，而HBE可根據各間期改變的特徵，而得到確診。
（3）能早期發現隱性房室傳導阻滯：在有隱性房室阻滯者，當應用心房調搏法增快心率時，若出現A-H延長伴A波後的H波間斷脫漏，提示房室結功能紊亂；若出現H-V延長伴H波後的V波間斷脫漏者，則提示房室束-心肌傳導纖維系統有病變；而正常人僅出現A-H延長，不伴脫漏現象。
（4）室上速伴差異傳導和室性心動過速的鑑別診斷：室性心動過速的全部心電圖改變有時與室上性心動過速爲伴差異傳導是相似的。例如室性心動過速可爲快速、規則的、QRS波寬超過0.12秒，這不能與室上性心動過速伴差異傳導鑑別。通過心內希氏束圖記錄可差別室上性心動過速伴差異傳導與窒性心律失常。如果異位節律的V波前有H波，系起源於室上性者；若V波前無H波，乃起源於室性者（圖9）。所以，根據HBE和QRS波關係可立即作出室上性心動過速的診斷。
（5）房室結雙徑路折返性心動過速：其發生機制與房室結內存在二條傳導徑路有關。房室結雙徑路指激動通過房室結時可循二個徑路：一爲傳導速度慢但不應期短，稱α徑路或慢徑路；另一爲傳導速度快，但不應期長的路徑，稱β徑路或快徑路（圖10）。房室結雙徑路電生理的標準，即隨S1-S2間期不斷縮短，A-H間期遞增，直至臨界頻率範圍，出現A-H跳躍現象。跳躍值大於50ms，說明房室結內由快（β）徑前傳，突變爲慢（α）徑前向傳導。如此時快徑路的不應期剛好結束，激動便可由快徑路逆傳引起折返性房性搏動波，若連續折返則引起房室結折返性心動過速。
（6）鑑別不同類型的預激綜合徵：
①預激綜合徵患者的希氏束圖類型：有特徵表現，若應用心房調搏法增快心率，則A-H-V間期隨心率增快而逐漸延長。因此，藉助於A-H及H-V間期改變的不同，可進一步鑑別類型（圖11）。
A.沒有旁道的正常傳導途徑。P-R正常，QRS波正常。A-H、H-V、V波均正常。當心房調搏時，A-H隨心率的增加而延長，H-V和QRS固定不變。
B.房室束（Kent’s束）。連接於心房肌和心室肌，傳導同時通過正常傳導系統和房室束旁道而產生心室預激波，A-H間期不變，但由於預激緣故，H-V縮短，甚至H波重疊於V波中或在V波之後。
C.Mahaim束。連接希氏束和心室，A-H間期正常，H-V間期縮短，QRS波有預激波。當心房起搏時，A-H隨心率的增加而延長，QRS波隨心率的增加而變寬。
D.James束。連接心房肌和希氏束，激動通過旁道下傳至希氏束，A-H縮短，但心室激動順序正常，故QRS波正常。當心房起搏時A-H、H-V和QRS亦固定不變。
E.James束和Mahaim束同時存在。其心內電圖特徵，A-H間期和H-V間期均縮短。當心房起搏時A-H、H-V和QRS亦固定不變。
②特點
A.正常時傳導快徑路下傳。
B.快徑路發生單向阻滯，激動經慢徑路下傳，P-R延長，如快徑路脫離不應期，則可逆向至心房，稱心房回聲波。
C.由慢徑路前傳，快徑路逆傳，連續折返，則形成折返性心動過速。
（7）室性心動過速的電生理特徵
HBE和程序刺激爲臨牀診斷室性心動過速的唯一可靠方法。正常希氏束電激動在心室除極起始前的35～60ms，若V波前無H波，可作出室性心動過速的診斷。業已證明用程序刺激心臟可鑑別室性心動過速的二個基本機制：折返性和自律性。如果用單個或多個期前刺激或用快速起搏能重複引起和終止室性心動過速，則極可能屬折返機制（圖12）。典型的自律性心律是由於第4位相除極增強引起；所以，程序刺激對此種機制引起的室性心動過速既不能誘發也不能中止。在臨牀上誘發室性心動過速目的是：
（1）鑑別室性心動過速和室上性心動過速伴差異傳導。
（2）估計暈厥的原因，對有暈厥發作而疑有室性心動過速的患者，在其他監測無法證實情況下可用上述方法明確診斷，然後給予相應治療。
（3）誘發室性心動過速可有助於機制的瞭解，並結合標測技術確定室性心動過速的起源，然後作射頻治療。
（4）由於程序刺激可重複引起室性心動過速。如原有室性心動過速的患者在用藥前可誘發，經某種藥物治療後不再被誘發，則這些藥物可有效預防室性心動過速復發。因此對具有致命發作傾向的患者這一方法可迅速驗證有效治療方案，對預防猝死有價值。