室間隔缺損封堵術

1 拼音

shì jiān gé quē sǔn fēng dǔ shù

2 概述

室間隔缺損（VSD）封堵術通過經皮穿刺股靜脈（或頸靜脈）和股動脈，將封堵器經輸送鞘管置入室間隔缺損處，恢復或改善其血流動力學狀態。臨牀主要採用Amplatzer封堵器及國產室間隔缺損封堵器閉合VSD（包括膜周部和肌部VSD）。

3 操作名稱

室間隔缺損封堵術

4 別名

VSD封堵術

5 適應證

室間隔缺損封堵術適用於：

1.膜周部VSD

（1）年齡通常≥3歲。

（2）有血流動力學意義的單純VSD。

（3）VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2mm。

（4）無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣反流。

2.肌部VSD，通常直徑＞5mm。

3.外科術後殘餘分流。<

6 禁忌證

1.活動性心內膜炎，心內有贅生物，或引起菌血症的其他感染。

2.封堵器安置處有血栓存在，導管插入途徑有血栓形成。

3.缺損解剖位置不良，封堵器放置後影響主動脈瓣或房室瓣功能。

4.嚴重肺動脈高壓導致右向左分流。

7 準備

1.藥品  1%利多卡因、肝素、造影劑及各種搶救藥品。

2.器械  血管穿刺針，動脈鞘管，0.035英寸（長300cm）“麪條”導絲；0.035英寸（長145cm或260cm）超滑導絲；Amplatz圈套器。豬尾型導管、端側孔導管及5F Judkins右冠狀動脈造影導管。美國AGA公司生產直徑4～18mm Amplatzer膜部非對稱VSD封堵器；直徑6～24mm Amplatzer肌部VSD封堵器；6～9F輸送鞘。國產對稱形VSD封堵器（4～20mm），6～12F輸送鞘。

3.C形臂心血管造影機。

4.多導生理記錄儀、超聲心動圖儀、心臟監護儀、臨時起搏器和心臟電覆律除顫器。

5.備用氧氣及氣管插管等器械。

6.病史及體檢，詢問有無對金屬過敏史。

7.相關化驗檢查。

8.心電圖、X線胸片、超聲心動圖。

9.備皮及碘過敏試驗。

10.術前4h禁食水。

11.向患者及其家屬或監護人解釋術中可能出現的併發症並簽署知情同意書。

8 方法

1.診斷性心導管術  局麻或全麻下（嬰幼兒）穿刺股靜脈插管行右心導管檢查，穿刺股動脈插入豬尾形導管行左室長軸斜位造影，測量VSD直徑，瞭解其形態及其距主動脈右冠瓣的距離。然後行升主動脈造影觀察有無主動脈瓣脫垂及反流。

2.操作步驟  靜脈推注肝素100U/kg體重。選擇超滑導絲從動脈途徑經Judkins右冠狀動脈導管通過VSD入右心室，再更換“麪條”導絲入主肺動脈。經股靜脈送入圈套器至主肺動脈內將“麪條”導絲頭端抓住，將其拉出股靜脈，從而建立股靜脈-右心室-VSD-左心室-股動脈軌道。沿“麪條”導絲將輸送鞘管自股靜脈送入左室內。選擇適宜的Amplatzer封堵器（較造影所測VSD直徑＞1～2mm）經輸送鞘管送至左室內，在透視及超聲心動圖監測下，先打開封堵器的左室側盤，回撤至VSD的左室側，超聲心動圖顯示左室側傘的位置及形態滿意後，固定推送導管及輸送導絲，繼續回撤鞘管打開封堵器的右室側盤。經透視及超聲下觀察封堵器位置形態滿意（Amplatzer膜部非對稱VSD封堵器在輸送過程中始終保持封堵器左室側盤的鉑金標誌朝向心尖），且無殘餘分流及主動脈瓣反流時，重複左室及升主動脈造影。若無殘餘分流或僅有微量殘餘分流且無主動脈瓣反流時，可鬆開推送導管尾端的固定器，逆時針旋轉操縱柄，然後固定推送導管，輕輕推送輸送鞘管釋放封堵器。撤出鞘管，壓迫止血。

3.術後處理

（1）穿刺側肢體制動8h，臥牀20h，局部沙袋壓迫6h。

（2）術後肝素抗凝24h。

（3）臨牀及心電圖監測，觀察5～7d。

（4）應用地塞米松（成人10mg/d，兒童3～5mg/d，靜脈注射）3～5d。

（5）口服腸溶阿司匹林3～4mg/（kg·d），6個月。

（6）抗生素3d。

（7）術後24h、1、3、6及12個月以上覆查經胸超聲心動圖、心電圖及X線胸片。

9 注意事項

1.小直徑的VSD（＜3mm）的處理  VSD直徑＜3mm者左向右分流量很少，一般不會造成左心容量負荷增加及肺動脈高壓，病人也多無臨牀症狀，可不干預，定期隨訪觀察。VSD自然閉合的時間多在2～5歲之間，即使沒有自然閉合，若缺損直徑無變化者仍可繼續隨訪至成人。

對隨訪中VSD直徑有增加者或雖無變化，但病人和（或）其親屬考慮到將來入學、就業、加入保險，避免發生感染性心內膜炎，避免外科手術的痛苦、傷疤以及消除心臟雜音所造成的心理障礙等，而迫切要求介入治療者，介入治療醫生須全面綜合臨牀及影像學資料，估計介入治療的成功率以及術後給病人帶來的益處和可能引起的併發症，權衡其利弊，徵得病人及其親屬同意後可行介入治療。

2.對於VSD術前合併心律失常尤其是伴完全性右束支傳導阻滯或完全性左束支傳導阻滯者，因封堵術後有發生心臟驟停的個案，故應權衡封堵術的利弊，以防發生心臟驟停等嚴重併發症。

3.少數VSD患者須完成左心室及升主動脈造影后才能判定介入治療的可行性和必要性。造影能更準確地觀察VSD的部位、距主動脈右冠狀瓣的距離、VSD左心室面和右心室面的直徑及缺損數目、有無合併膜部瘤、主動脈瓣脫垂及反流等。

4.對左心室面有兩個缺損且相距較近的膜周部VSD，若採用Amplatzer非對稱性VSD封堵器，應儘可能封堵靠近主動脈瓣側的缺損。少數介入治療醫師封堵遠離主動脈瓣側的缺損，將原先指向心尖部的左心面長盤順時針方向旋轉至主動脈瓣側，採用這種方法對操作技術要求高，發生封堵器脫落或主動脈瓣反流的風險大，經驗不足者不宜採用該方法。對左心室面有兩個缺損且相距較遠的膜周部VSD，一枚封堵器常難以完全閉合兩處缺損，常留有殘餘分流；而採用兩枚封堵器可能造成主動脈瓣反流，且費用也明顯增加，此種情況一般不適合介入治療。

5.對合並膜部瘤且右心室面有多個“破口”的VSD介入治療，應儘可能將輸送鞘通過大“破口”並封堵左心室面的缺損口，以達到完全閉合。

6.對VSD合併輕度三尖瓣反流者，若封堵後三尖瓣反流量無增加可釋放封堵器。

7.對VSD合併主動脈瓣輕度脫垂但無主動脈瓣反流者，可試行VSD封堵術。若封堵後封堵器的銳利邊緣未接觸到脫垂的主動脈瓣，且無主動脈瓣反流及殘餘分流者，可釋放封堵器。術後應嚴格隨訪。

8.對過敏體質或對金屬過敏者，封堵術前應行鎳鈦金屬過敏試驗。

9.注意防治下述併發症。

（1）束支傳導阻滯：應用地塞米松、阿托品、異丙腎上腺上腺上腺素、維生素C、果糖及利尿劑等藥物；三度房室傳導阻滯者可酌情安裝臨時或永久起搏器。

（2）封堵器脫落：異物鉗夾取不成功則外科手術。

（3）主動脈瓣或三尖瓣反流：若釋放封堵器之前發生，應收回封堵器，若釋放封堵器之後發生應酌情手術處理。

（4）溶血：可應用激素、碳酸氫鈉，酌情輸血；若無效應外科手術。

（5）頭痛：對症治療。