7 概述
顯微腰椎間盤摘除術用於兒童椎間盤突出症的手術治療。脊柱任何部位的椎間盤均可由於外傷或本身變性而造成髓核或纖維環或兩者向椎管內或椎間孔內突出。發生於腰椎間盤者約佔90%。其發生原因尚未完全明瞭。認爲與下列因素有關：①椎間盤營養不足；②退行性變；③各種外傷。儘管臨牀上多見於30～50歲的體力勞動者或平時缺少鍛鍊者，但兒童也可發病。兒童期間的椎體骺軟骨板尚未與椎體完全融合，其椎間盤的纖維環富有彈性而不易撕裂，但椎間關節鬆弛，活動度較成人範圍大。腰肌和韌帶結構相對薄弱，當突然的旋轉應力作用於下腰部時，可使椎體後緣的軟骨板撕裂而發病。故兒童椎間盤突出症的病人有明顯腰部急性損傷的病史。臨牀表現主要爲急性腰痛並伴坐骨神經痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，膝或跟腱反射異常。X線正位片可顯示腰椎側彎，側位片上腰椎生理前凸消失，病變的椎間隙可變窄，椎體之間可有前窄後寬現象。脊髓造影、CT或MRI檢查對確立診斷及定位很有幫助。治療上首先考慮非手術治療，因在損傷的早期，椎間盤突出處及受壓的神經根存在創傷性炎症反應性水腫與充血。故治療目的在於緩解或控制局部炎症過程，可選用局部壓痛點封閉，輕柔手法推拿按摩、理療、骨盆牽引與絕對臥牀休息等。經非手術治療無效者，才考慮手術治療（圖12.29.6.2-0-1，12.29.6.2-0-2）。
8 適應症
顯微腰椎間盤摘除術適用於因顯微腰椎間盤摘除術與常規手術相比，術中的照明、放大及觀察角度均有改善，而術中顯露大爲減少，組織分離少，術後疼痛輕，住院時間短，顯微腰椎間盤摘除術有可能代替標準的椎板切除術成爲治療腰椎間盤突出的首選手術。具體適應證參見切除椎板的腰椎間盤突出物摘除術。
12 手術步驟
12.1 1.切口
在病變椎間隙的上下棘突間做切口，通常爲2.5cm長（圖12.29.6.2-1）。
12.2 2.顯露
切開皮下組織，仔細電凝止血，用電刀沿中線切開筋膜，插入骨膜剝離器，沿棘突和椎板在骨膜下輕柔地向外剝離肌肉、筋膜，再次電凝止血。用手指觸摸定位椎板間隙，放置微型腰部拉鉤，調節顯微鏡，確認黃韌帶和椎板，在顯微鏡放大25倍的條件下，用15號刀片小心切除淺層黃韌帶，其後用4號Penfield分離器，穿破黃韌帶，動作輕柔防止穿破硬膜，然後用45°角1mm齒凹的椎板咬骨鉗朝向術者方向咬除黃韌帶，完整保留椎板、小關節及其關節囊。用90°鈍鉤探查硬膜外，藉助神經拉鉤確定神經根。將神經根拉鉤插入神經根下，其吸引孔轉向內側，用拇指和示指把持帶吸引管的神經根拉鉤尾部（圖12.29.6.2-2，12.29.6.2-3）。
12.3 3.摘除椎間盤
在牽開神經根後，可見白色、纖維樣、無血管的椎間盤。在顯微鏡下可以見到小的纖維環撕裂，用4號Penfield分離器擴大纖維環裂口，用微型髓核鉗摘除髓核。檢查神經根及硬膜附近有無髓核碎片（圖12.29.6.2-4，12.29.6.2-5）。
12.4 4.縫合
15 併發症
15.1 1.誤傷神經根
沒有按常規操作方法進行，神經根未牽開時急於切除椎間盤或出血時視野不清楚而強行操作所致。
15.2 2.損傷硬脊膜
黃韌帶多與硬脊膜有粘連，操作不仔細時容易損傷而導致腦脊液漏出。遇到這種情況時應把手術牀頭側搖低馬上進行修補。
15.3 3.腹腔內血管損傷
這是非常危險的手術併發症，其主要原因爲咬除髓核時術者錯誤地將髓核鉗伸向前方過多，穿破前縱韌帶進入腹膜，損傷腸繫膜血管和髂總動靜脈。如術中病人血壓突然下降出現休克時就應考慮到這一併發症的可能，應馬上行腹腔穿刺，如抽出血液，應立即剖腹探查，修補損傷血管。
15.4 4.硬脊膜外血腫
由於術中止血不徹底所致。一般在術後3d內出現，多表現肛周感覺喪失或原來的痛覺障礙區域擴大，嚴重者有大、小便失禁。遇此情況應及時手術探查，清除血腫。
15.5 5.椎間隙感染
病人表現爲術後3～5d後體溫升高，白細胞增高，病人出現腰及下肢燒灼狀痙攣性疼痛，嚴重時甚至受到輕微震動即可誘發劇烈疼痛，即使使用哌替啶等止痛藥物也難以達到止痛作用。此時應使用足量有效的抗生素直到體溫和血象恢復正常爲止，同時應用雙下肢牽引限制活動，暫停腰背肌鍛鍊，一般要3個月後才能下地活動。