2 基本信息
《胃癌根治手術臨牀路徑(2012年版)》由衛生部於2012年9月12日《關於印發胃癌根治手術等6個臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2012〕113號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2012〕113號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
2010年至2012年,溫家寶總理連續3年在《政府工作報告》中提出,開展提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作,將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒症、結腸癌、直腸癌、胃癌等20種重大疾病納入保障和救助試點範圍。
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排,爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進,我部組織有關專家,在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國醫療實際,研究制定了胃癌根治手術、胃癌聯合臟器切除手術、胃癌姑息化療、胃癌術前化療、胃癌輔助化療和胃癌放射治療等6個臨牀路徑。現印發給你們,請從衛生部網站(醫政管理欄目)下載相關臨牀路徑。
請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨牀路徑原則內,指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑,並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結胃癌等重大疾病醫療救治工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 連鑫、胡瑞榮、焦雅輝
電 話:010-68792413、68792840
郵 箱:mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年9月12日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胃癌根治手術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
1.第一診斷爲胃癌(ICD-10:C16)。
2.行胃癌根治術(ICD-9-CM-3:43.5-43.9)。
3.腫瘤分期爲T1-4aN0-3M0(根據AJCC第7版)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據衛生部《胃癌診療規範(2011年)》、NCCN《胃癌臨牀實踐指南中國版(2011年)》等。
3.胃鏡及超聲胃鏡(必要時)檢查明確腫瘤情況,取活組織檢查作出病理學診斷。
4.影像學檢查提示並瞭解有無淋巴結及臟器轉移;鋇餐、CT或MRI檢查瞭解腫瘤大小、形態和病變範圍。
5.根據上述檢查結果進行術前臨牀分期。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀診療指南-腫瘤分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《NCCN胃癌臨牀實踐指南》(中國版,2012年)等。
1.胃癌根治手術(胃癌D2根治術,縮小/擴大胃癌根治術):早期胃癌或進展期胃癌,無遠處轉移。
2.胃切除範圍:全胃切除、遠端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
4.1.4 (四)標準住院日爲16-18天
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:C16胃癌疾病編碼。
2.術前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療後再次評估,符合手術條件者可以進入路徑。(包括新輔助化療後符合手術條件者)。
3.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.早期患者行胃鏡下腫物切除術,不進入本路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)2-3天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規、糞常規+糞隱血;
(2)肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、消化道腫瘤標誌物、幽門螺桿菌檢查、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胃鏡、腹部及盆腔超聲(女性)、腹部及盆腔CT平掃+增強。
(2)年齡>60歲,或既往有心肺疾患病史行超聲心動圖、肺功能、動脈血氣分析;
(3)根據患者病情必要時行鋇餐造影、超聲內鏡檢查等鑑別診斷。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素。
4.1.8 (八)手術日爲入院第4-6天(檢查齊全可提前)。
2.手術耗材:根據患者病情,可能使用吻合器和閉合器(腸道重建用)。
3.術中用藥:麻醉常規用藥,腹腔化療、腹腔熱灌注化療相關耗材及藥物。
4.術中病理:冰凍(必要時),腹腔灌洗液細胞學檢查(必要時)。
5.輸血:視術中情況而定。
4.1.9 (九)術後住院恢復12-14天。
(1)切片診斷(分類、分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結情況、神經纖維受侵情況);
(2)免疫組化指標,包括診斷、治療、預後相關指標,如Her2、CK等。
2.必須複查的檢查項目:血常規、肝腎功能、電解質,消化道腫瘤標誌物、幽門螺桿菌檢查。
3.術後抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.10 (十)出院標準。
2.患者恢復經口進流食,無需腸外營養支持,滿足日常能量和營養素供給。
3.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.圍手術期的合併症和/或併發症,需要進行相關的診斷和治療,導致住院時間延長、費用增加。
2.胃癌根治術中,胃的切除範圍根據腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定,可分爲根治性遠端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除術、胃部分切除。
4.1.12 (十二)參考費用標準:3-5萬元。
4.2 二、胃癌根治術臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷胃癌(ICD-10:C16)
行胃癌根治術(ICD-9-CM-3:43.5-43.9)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:16-18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3或4天 (手術準備日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 完成必要的會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 術前討論,確定手術方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食:根據患者情況 臨時醫囑: □ 血、尿、大便常規+隱血 □ 胸片、胸部CT(可選)、心電圖 □ 病理或會診病理 □ 鋇餐造影(可選)、 | 長期醫囑: □ 外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食:根據患者情況 □ 患者既往疾病基礎用藥 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 同前 臨時醫囑: □ 術前醫囑: □ 擬明日在連續硬膜外或全麻下行◎胃部分切除術◎胃大部切除術◎胃癌根治術 □ 明晨禁食水 □ 手術區域皮膚準備 □ 抗菌藥物皮試 □ 備血 □ 其他特殊醫囑 |
主 要 護 理 工 作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 □ 實施相應級別護理及飲食護理 | □ 晨起空腹留取化驗 □ 實施相應級別護理及飲食護理 □ 相關治療配合及用藥指導 □ 心理疏導 | □ 手術前腸道準備 □ 手術前物品準備 □ 告知患者明晨禁食水 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4或5天 (手術日) | 住院第5或6天 (術後第1天) | 住院第6或7天 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 進行術中分期,根據分期決定手術範圍 □ 確定有無手術、麻醉併發症 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | □ 完成病歷書寫 □ 觀察胃腸功能恢復情況 | □ 完成病歷書寫 □ 根據情況決定是否需要複查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 外科手術術後護理常規 □ 一級護理 □ 心電監護、SpO2監護 □ 禁食水 □ 胃腸減壓接袋記量 □ 腹腔引流接袋記量 □ 尿管接袋記量 □ 保留營養管 □ 記出入量 臨時醫囑: □ 手術後半臥位 □ 心電、SpO2監護 □ 持續吸氧 □ 酌情制酸 □ 止痛、補液 □ 抗菌藥物 | 長期醫囑: □ 同前 臨時醫囑: □ 心電監護、SpO2監護 □ 持續吸氧 □ 複查血常規、電解質、血糖,根據結果決定是否需要輸血,調整電解質、血糖等 □ 換藥 □ 止痛、補液 □ 抗菌藥物 | 長期醫囑: □ 同前 □ 飲食:禁食或流食 臨時醫囑: □ 測HR、BP □ 持續吸氧 □ 開始腸內營養,補液 □ 抗菌藥物 |
主要 護理 工作 | □ 晨起完成術前常規準備 □ 全麻復甦物品準備 □ 書寫重症護理記錄 □ 各種管道的觀察與護理 □ 觀察患者病情變化 □ 準確記錄出入量 | □ 各種管道的觀察與護理 □ 觀察患者病情變化 □ 書寫重症護理記錄 □ 準確記錄出入量 □ 用藥及相關治療指導 | □ 各種管道的觀察與護理 □ 觀察患者病情變化 □ 書寫護理記錄 □ 準確記錄出入量 □ 用藥及相關治療指導 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7或8天 (術後第3日) | 住院第7或8-15、16或17天 (術後第4-11、12、13或14日) | 住院第16、17或18天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成常規病歷書寫 □ 根據腹腔引流液情況,拔除部分引流管 □ 根據情況決定是否需要複查化驗等 | □ 完成常規病歷書寫 □ 根據腹腔引流液情況,拔除全部引流管 | □ 根據術後病理進行最終病理分期,制定進一步治療計劃 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 飲食:禁食或流食 □ 腹腔引流接袋記量 □ 保留營養管 □ 記出入量 □ 拔尿管,停尿管接袋記量 臨時醫囑: □ 測HR、BP □ 腸內營養 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 飲食:禁食或流食或半流食 □ 保留營養管 □ 記出入量 臨時醫囑: □ 換藥 □ 逐漸減少腸外營養,直至完全停止 | 出院醫囑: □ 門診隨診 臨時醫囑: |
主 要 護 理 工 作 | □ 做好飲食指導 □ 拔除胃管後的觀察 □ 各種管道的觀察與護理 □ 觀察患者病情變化 □ 書寫護理記錄 □ 準確記錄出入量 □ 心理及生活護理 | □ 做好飲食指導 □ 各種管道的觀察與護理 □ 定時觀察患者病情變化 □ 書寫一般護理記錄 □ 準確記錄出入量 □ 心理及生活護理 | □ 對即將出院的患者進行出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |