7 概述
急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見而且嚴重的併發症。一般應行緊急手術處理。手術方式有單純穿孔修補術及治療潰瘍病的確定性手術兩類。單純穿孔修補術就是隻將穿孔進行縫合以解決穿孔後消化液及食物進入腹腔所引起的一系列問題，並未解決潰瘍病的治療，手術後潰瘍的複發率甚高，約1/3的病人還需再次手術。確定性手術是指不但治療穿孔所致的病變，同時也治癒潰瘍的手術方式。如胃大部切除術、選擇性迷切術加胃竇切除術、高選擇性迷切術加穿孔修補術等。當前應用確定性手術者較多。但是單純穿孔修補術操作較簡單，在一般的條件下及病人全身情況較差不能耐受較大手術的情況下均可應用，也可以在行穿孔修補術時加做高選擇性迷切術，因而穿孔修補術仍有其實用價值。
過去對胃、十二指腸潰瘍穿孔治療的傳統觀念是立即手術修補或切除。隨着中西醫結合治療急腹症的發展，這種觀念現已有所改變，非手術治療率逐漸增加，手術適應證已漸被侷限。
8 適應症
胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術適用於：
1.穿孔時間已超過12h，腹腔感染嚴重不宜行胃大部切除術者。
2.高齡的胃十二指腸潰瘍穿孔病人，全身情況差或伴有心肺肝腎等臟器的嚴重疾病，不能耐受較大手術者。
4.複雜性穿孔（如癌腫、出血、梗阻）或疑有其他急腹症需立即手術者。
9 術前準備
病人一般情況較差者，應進行適當的術前準備（如應用抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質平衡失調，補充血容量等），待病情好轉後纔可進行手術。如病人已出現中毒性休克，也應在積極準備1～2小時後及時進行手術。
1.置鼻胃管，持續胃腸減壓。
3.術前應用廣譜抗生素並適當給予止痛劑或鎮靜劑。
11 手術步驟
1.上腹部中線切口 進腹後吸淨腹內的積液及胃內溢出物。
2.探查尋找病變 顯露胃及十二指腸前壁。胃及十二指腸前壁的穿孔部位很容易發現，可見到穿孔處周圍組織明顯充血水腫、發硬並有胃或十二指腸液溢出。但有時穿孔處可能被食物或纖維蛋白滲出物所堵塞或被大網膜、肝臟、膽囊所覆蓋粘着，將這些粘連物分開後即可見到穿孔部位（圖1.5.4-1）。若前壁未發現穿孔應切開胃結腸韌帶將胃向上翻開探查胃後壁。
3.縫合修補穿孔 胃壁的小穿孔其四周堅硬的範圍不大者可用不吸收線做間斷的漿肌層縫合，以其周圍的正常漿肌層對攏後覆蓋穿孔，然後再用大網膜覆蓋並與胃壁縫合固定。
若爲十二指腸潰瘍穿孔，可用不吸收線經穿孔邊緣做間斷縫合。縫合口的方向應與十二指腸縱軸垂直（圖1.5.4-2，1.5.4-3）。結紮縫線時不可用力過大，將穿孔的兩側邊緣密切對合即可，以防勒斷周圍有水腫及炎症的組織。縫合後用大網膜覆蓋於其表面，再用不吸收線縫合於腸壁表面使之固定（圖1.5.3-4）。
若穿孔較大，炎症水腫較重，不宜行直接縫合，或估計縫合後會引起狹窄及通過障礙者，可用大網膜直接堵塞穿孔處，再用不吸收線將大網膜與穿孔四周的腸壁固定縫合（圖1.5.4-5）。
4.清洗腹腔 縫合畢用生理鹽水沖洗腹腔。尤其注意膈下間隙、盆腔及腸襻間是否有食物殘渣或滲出物存留，必須清除並沖洗乾淨。穿孔在12h內腹腔感染不嚴重者一般不需置放腹腔引流。
12 術中注意事項
1.穿孔附近組織一般都有炎性水腫，較硬而脆，故縫合時應在穿孔周圍較正常的胃壁組織上進針。進針要寬而深，結紮時要在放鬆胃的牽拉下慢慢進行，但又不能扎得過緊，以免縫線割裂組織。
2.對穿孔較大，穿孔部組織脆弱，單純縫合有困難或單純縫合會發生梗阻者，可先穿縫線，暫不結紮，將一塊帶蒂或遊離的大網膜覆蓋穿孔處，然後結紮閉合[圖2]。
3.若胃潰瘍穿孔大，瘢痕硬，應先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然後橫行縫合，並覆蓋大網膜[圖3 ⑴～⑶]，不能用單純縫合法修補。
4.若十二指腸潰瘍穿孔大，瘢痕硬，潰瘍又靠近幽門者，作菱形切除後宜自兩側角縱行延長切口，再橫行縫合作幽門成形術[圖4 ⑴～⑷]，以免引起幽門梗阻。
5.若懷疑有潰瘍併發惡性病變時，應在穿孔處取活組織作冰凍切片檢查。如病理證實爲惡性，在病人情況允許時，應按胃癌進行切除。