2 基本信息
《伸肌腱自發性斷裂臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、伸肌腱自發性斷裂臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂（ICD10：S66.951）。
行手部肌腱縫合術（ICD9CM-3：82.451）、手部肌腱移位術（ICD9CM-3：82.561）肌腱移植術（ICD9CM-3：83.811）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《手外科學》（王澍寰主編，人民衛生出版社，2011）第三版。
1.病史：無明顯外傷史或只有輕微的動作即發生肌腱斷裂，有大量手部重複屈伸動作史或類風溼性關節炎、骨折、滑膜炎、痛風等病史。
2.體格檢查：患肢手指（5指中任何一指或多個手指）突發背伸無力或不能，無患區神經功能障礙及其他肌肉、肌腱損傷，無明顯腫物可觸及。體表脂肪層較薄、體表標誌明顯者在肌腱走行區明顯空虛，伸指時不能觸及肌腱滑動和張力。
3. 輔助檢查:手及前臂彩超及MRI檢查。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《手外科學》（王澍寰主編，人民衛生出版社，2011）第三版。
肌腱自發性斷裂，由於長時間的磨損，炎性侵蝕等作用，肌腱斷端多粗糙、不整齊，不宜做直接縫合。需根據斷裂的部位、功能影響、年齡及職業要求，選擇手術方案。
1.新鮮肌腱自發性斷裂，斷端損傷不嚴重，無明顯短縮者，可直接行伸肌腱縫合術。
2.陳舊肌腱自發性斷裂，斷端短縮，缺損大者，可行肌腱移位術/移植術。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10：S66.951伸肌腱自發性斷裂疾病編碼。
2.病變侷限，僅行肌腱縫合術、移植術或移位術即可修復伸指功能。
7.除外術中見明顯的痛風石、腫瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱斷裂，手術時需同時處理病因的情況。
9.除外對伸肌腱自發性斷裂有較大影響的疾病（如心腦血管疾病或糖尿病等）。
10.除外對創口癒合有影響的疾病（如糖尿病等）。
11.除外需要在患肢以外其他部位切取肌腱作爲移植物供體的情況。
12.除外癔症、癲癇等原因造成的不定期肢體不自主抽搐的情況 。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）3天，所必須的檢查項目。
1.血常規、血型、尿常規、肝腎功能、出凝血時間、常規免疫檢查。
2.胸部X光片、心電圖。
3.手及前臂彩超及MRI檢查。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇用藥。
2.預防性用藥時間爲術前30分鐘。
3.術後3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-6天。
4.1.9 （九）術後住院恢復第5至8天。
1.必須觀察的項目：每日局部換藥，觀察切口皮膚血運變化、腫脹及滲出情況，酌情調整包紮鬆緊度及引流條。
2.觀察體溫變化及切口紅、腫、熱、痛情況，防止或及時處理局部感染。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
4.物理治療
5.正確、確實的石膏外託固定
4.1.10 （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。
1.體溫正常、常規化驗無明顯異常。
2.切口無異常，外固定完好。
3.無與本病相關的其他併發症。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析。
1.併發症：本病因病情輕重程度和患者就診時間的不確定性，相應採取的治療方法有所不同，應嚴格掌握入選標準。入選的患者仍有術中無法修復肌腱的連續性和運動功能、術後切口感染累及肌腱、創口長期不癒合的風險。術後石膏託外固定鬆動、患肢不適當活動等意外原因造成修復後肌腱再次斷裂的也應視爲變異情況。
2.合併症：部分患者合併痛風、類風溼性關節炎、糖尿病、滑膜炎、肌腱滑膜結核等疾病，術後可能會影響切口的癒合、皮膚血運、肢體腫脹和遠期肌腱粘連程度，需同時治療或延期治療。
4.2 二、伸肌腱自發性斷裂臨牀路徑表單
適用對象: 第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂患者（ICD-10: S66.951）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院天數:7-9日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 （手術前1日） | ||||||
臨牀診斷與 病情評估 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 | |||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 手外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 請相關科室會診（根據情況） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 臨時醫囑： □ □ 術前醫囑：常規準備 □ 明日在全麻或臂叢麻醉下行手部伸肌腱探查、縫合術，肌腱移位/移植術 □ 術前禁食水 | ||||||
主要 護理 工作 | □ 覈對個人信息，告知醫保事宜 □ 入院宣教 □ 安全教育 □ 介紹主管醫生和責任護士 □ 晨檢注意事項 | □ 正確採集及留取標本 □ 護理等級評定 □ 藥物過敏史 □ 既往病史 □ 在陪檢護士指導下完成輔檢 □ 做好晨晚間護理 | □ 術前常規準備（腕帶、對接單）術區備皮 □ 術前宣教 □ 心理護理 □ 告知術前禁食水注意事項 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
日期 | 住院第4天 （手術當日） | 住院第5天 （術後第1日） | 住院第6天 （術後第2日） | ||||||
臨牀 診斷 與 病情 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 手術，術後給予石膏託外固定 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況明確是否拔出引流管 □ 注意傷口情況 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 特殊疾病護理/一級護理 □ 明日普食 □ 抬高患肢 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 心電血壓監護、吸氧補液（根據病情） □ 術前30分鐘抗生素靜點 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 脫水（根據情況） □ 止痛藥物 □ 理療 □ 抬高患肢 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 換藥 □ 鎮痛 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 理療 □ 脫水（根據情況） □ 拔除引流（根據情況） □ 抬高患肢 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） | ||||||
主要 護理 工作 | □ 確認禁食水 □ 準確對接患者；安全護理 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 切口護理：密切觀察傷口敷料滲出情況。按時換藥，防止感染。 □ 術後心理與生活護理 □ 觀察術區血運及腫脹情況 | □ 觀察患者情況 □ 觀察術區血運及腫脹情況 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
日期 | 住院第7天 （術後第3日） | 住院第8天 （出院前日） | 住院第9天 （出院日） | ||||||
臨牀 診斷 與 病情 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | 臨牀診斷：第一診斷爲伸肌腱自發性斷裂 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成病程記錄等 | □ 完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書， | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 手外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 理療 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 換藥 | 長期醫囑： □ 手外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 理療 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 換藥 | 出院醫囑： □ 囑_日拆線換藥，去除外固定（根據出院時間決定） □ 一月後門診複診 □ 如有不適，隨時來診 | ||||||
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 觀察石膏託外固定情況 | □ 觀察石膏託外固定情況 □ 告知隨診的意義 □ 協助患者及家屬做好出院準備 | □ 告知出院流程，指導患者辦理出院手續 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
