7 疾病概述
扭轉痙攣又稱特發性扭轉痙攣、扭轉性肌張力障礙、原發性肌張力障礙，臨牀以肌張力障礙及四肢、軀幹以至全身劇烈不隨意扭轉爲特徵。分爲原發性及繼發性，原發性多見。各年齡均可發病，常染色體隱性遺傳常在兒童期起病(兒童期肌張力障礙)，多有家族史。
8 疾病描述
扭轉痙攣(torsion spasm)又稱特發性扭轉痙攣(idiopathic torsionspasm，ITS)、扭轉性肌張力障礙(torsion dystonia)、原發性肌張力障礙(primary dystonia)，臨牀以肌張力障礙及四肢、軀幹以至全身劇烈不隨意扭轉爲特徵。分爲原發性及繼發性，原發性多見。
扭轉痙攣是全身性肌張力障礙中的一種臨牀表現類型，也是原發性肌張力障礙中最有特徵性的表現。以年輕人發病多見，病初只表現侷限性的肌張力障礙症狀，以後波及全身，造成扭轉痙攣。可有陽性家族史，尤其在Ashkenazic 猶太人中。
大部分ITS 家系呈常染色體顯性(AD)遺傳，少部分爲常染色體隱性(AR)及X連鎖隱性(XR)遺傳，多見於7～15 歲兒童或少年。部分常染色體顯性遺傳患者是9 號染色體長臂(9q34)DYT1 基因突變所致。由於多巴反應性肌張力障礙造成的扭轉痙攣，則基因位於常染色體14q。
9 症狀體徵
1.各年齡均可發病，常染色體隱性遺傳常在兒童期起病(兒童期肌張力障礙)，多有家族史。散發病例及常染色體顯性遺傳起病年齡較遲，外顯率多不完全。成年期起病(成年期肌張力障礙)多爲散發，常可找到繼發病因，約20%的患者最終發展爲全身性肌張力障礙。
2.典型症狀 常從一側或兩側下肢開始，足呈內翻蹠曲，行走時足跟不能着地，隨後軀幹及四肢發生不自主扭轉運動和姿勢異常，以軀幹爲軸扭轉或螺旋樣運動最具特徵性，動作多變無規律，自主運動或精神緊張時扭轉痙攣加重，睡眠時消失。頸肌受累出現痙攣性斜頸，面肌受累出現不自主擠眉弄眼、眼瞼痙攣、張口閉口、牽嘴歪舌、舌伸扭動等怪異表情(口下頜肌張力障礙)。常引起屈腕、指伸直、手臂過度前旋，腿伸直、足內翻，脊柱前凸、側凸及骨盆傾斜。扭轉運動時肌張力增高，扭轉停止後轉爲正常或減低，故有扭轉性肌張力障礙之稱，所謂“變形性肌張力障礙”也由此得名。
嚴重的患者可因不自主運動而不能從事正常的活動。肌力、反射及深、淺感覺和智力一般皆無改變，但亦可能有智能減退者。病程進度多甚緩慢。晚期病例可因骨骼畸形、肌肉攣縮而發生嚴重殘廢。
3.常染色體顯性遺傳家族成員中，可有多人患病或多種頓挫型侷限性症狀，如眼瞼痙攣、斜頸、書寫痙攣和脊柱側彎等，多自上肢開始，長期侷限於起病部位，即使進展爲全身型，症狀亦較輕微。極少見情況下，某些不明原因的扭轉痙攣可迅速進展，臨牀症狀急驟惡化，最終導致死亡。Vamonde 等(1994)報道2 例兒童期起病，表現全身性扭轉痙攣，迅速進展，全身症狀明顯，很快死亡，稱爲肌張力障礙風暴(dystonic storms)。
10 疾病病因
特發性扭轉痙攣病因不明，多爲散發，少數有家族遺傳史。有許多研究表明，約85%的扭轉痙攣患者存在較低外顯率的常染色體顯性遺傳基因，少部分人有新的突變。在一般人中是否存在常染色體隱性遺傳或X 性連鎖遺傳類型尚不能肯定。在第一代遺傳家族的親屬中，疾病的危險性約有20%。
症狀性扭轉痙攣見於累及基底核的各種疾病，如感染(腦炎後)，變性(肝豆狀核變性，Hallervorden-Spatz 病)，中毒(特別是CO 及左旋多巴，酚噻嗪或丁酰苯類過量)，代謝障礙(基底核鈣化，大腦類脂質沉積)，外傷和腫瘤等。Yatziv報道一個意大利家族中3 個同胞兄弟，隱匿起病，表現構音障礙，頸部、脊柱及四肢末端扭轉痙攣，實驗室檢查尿、白細胞及成纖維細胞中芳基硫脂酶-A 含量明顯減少，證實爲異染性白質營養不良症(metachromatic leukodystrophy，MLD)，是症狀性扭轉痙攣的罕見病因。
11 病理生理
Eldridge 等(1970)發現兩種遺傳類型。一種是常染色體顯性遺傳，另一種是常染色體隱性遺傳，Zeman 等(1978)報道偶爾也有配子細胞突變引起者。
繼發性扭轉痙攣的臨牀表現酷似原發性，故推想原發性扭轉痙攣也是基底核的一種疾病。其發病機制可能是調節肌張力的反饋機制紊亂，出現臨牀上奇怪的不自主姿勢、體位和動作，甚至有自發性的肌肉痙攣。
原發性肌張力障礙的病理改變一直沒有肯定的結論。遺傳型患者腦組織光鏡檢查未發現紋狀體及蒼白球有明顯異常，顯性遺傳型患者血漿內多巴胺-β-羥化酶及去甲腎上腺素含量增多，意義不明。
症狀性扭轉痙攣的基底核病變視病因不同而病理各異。在有特異性病理形態變化的繼發性(症狀性)扭轉痙攣，大多伴有上腦幹附近與運動有關的中樞神經損害。從繼發性(症狀性)扭轉痙攣的肯定病理改變來看，肌張力障礙的病變主要在新紋狀體、蒼白球、丘腦和(或)它們的聯絡纖維。已發現非特異性的病理改變包括殼核、丘腦及尾核的小神經元變性消失，基底核的脂質及脂色素增多。
12 診斷檢查
診斷：扭轉痙攣的診斷並不困難，因頸部、軀幹四肢及骨盆等奇異的扭轉運動爲本病所特有，可以一目瞭然。
實驗室檢查：血電解質、藥物、微量元素及生化檢查，有助於鑑別診斷及分類。
其他輔助檢查：
13 鑑別診斷
1.症狀性肌張力障礙 常有腦炎、肝豆狀核變性及藥物過量等明確病史，仔細詢問病史、用藥史及進行有關檢查，常可發現病因。
2.癔症發作 特異扭轉運動罕見，有明顯精神誘因，易受暗示影響，病程較短，預後良好；特發性扭轉痙攣雖可因情緒緊張加重，但症狀長期持續。
14 治療方案
1.本病尚無有效療法，嚴重特發性扭轉痙攣可施行立體定向丘腦腹外側核後半部毀損術，常可復發。症狀性扭轉痙攣可對因治療，藥物誘發須立即停藥，選用可緩解肌張力障礙藥物。①鎮靜劑地西泮（安定）2.5～5mg 或硝西泮（硝基安定）5～7.5mg，3 次/d，對部分病例有效；②左旋多巴療效仍有爭議，少數報道認爲有效，左旋多巴500～1000mg/d，對變異型特發性扭轉痙攣(多巴反應性肌張力障礙)有戲劇性效果；有人認爲左旋多巴使症狀加重；③大劑量抗乙酰膽鹼藥治療特發性扭轉痙攣有效，苯海索(benzhexol)20mg/d，分2～3 次口服，兒童有效；苯海索（叄己芬迪）20～80mg/d，分3～4 次口服；④抗精神病藥氟哌啶醇(haloperidol)0.5mg，3 次/d 口服，逐漸加量；氯丙嗪12.5～25mg，3 次/d；⑤溴隱亭對少數病例有效，機制不清，Gautier 用溴隱亭22.5mg/d 治療1 例14歲起病、病程11 年的女性患者，1 年後減量爲12.5mg/d，症狀明顯改善。
2.A 型肉毒桿菌毒素(botulinum toxin A，BTX)局部注射治療局竈性扭轉痙攣有效率達90%，BTX 選擇性作用於外周膽鹼能神經末梢，Ach 釋放受阻。Gracia等治療35 例局竈性扭轉痙攣，包括偏側面肌痙攣、頸肌痙攣、書寫痙攣等，症狀改善率達94%，安全有效，可作爲局竈性扭轉痙攣首選治療。注射部位選擇痙攣最嚴重肌肉或肌電圖發現嚴重放電肌羣，劑量應個體化，從小劑量開始，多點注射；一次多點注射總劑量通常不超過55U，1 個月內總劑量不超過200U。妊娠及哺乳期婦女、重症肌無力、Lambert-Eaton 綜合徵和運動神經元病患者禁用。