3 ICD編碼:39.2801
3.1 分類
3.2 概述
1967年Yasargil首先成功地將顳淺動脈吻合於大腦中動脈以治療腦缺血疾病。此後許多國家均開展了此手術，並衍生出多種方式的顱外-顱內動脈吻合術。大腦中動脈的解剖見圖4.4.8.3-1。
3.3 適應症
顳淺-大腦中動脈吻合術適用於：
1.顱外手術“不能達到”的頸內動脈閉塞或狹窄，並因側支循環不足而有腦缺血症狀者。所謂顱外手術“不能達到”是指在乳突與下頜角連線以上的病變（圖4.4.8.3-2）。
2.大腦中動脈狹窄或閉塞，因側支循環不足而發生腦缺血症狀者。
3.病變累及頸內動脈或大腦中動脈、需阻斷這些動脈作爲治療者，如巖骨段和海綿竇段頸內動脈瘤、頸內動脈-海綿竇瘻、蝶骨嵴腦膜瘤等。在手術前行顳淺動脈-大腦中動脈吻合術（STA-MCA），以提供一部分頸外動脈血液到顱內，防止發生腦缺血。
4.瀰漫性低灌注壓綜合徵：由於顱外手術“不能達到”的多發性腦動脈狹窄或閉塞，引起智力減退、暈厥、共濟失調、直立性腦缺血發作等症狀者。
5.一側頸內動脈狹窄，對側頸內動脈閉塞，欲行狹窄側的頸內動脈內膜切除術，爲保證手術中暫時阻斷血流不致發生腦缺血，可先行顳淺動脈-大腦中動脈吻合術。
綜上所述，STA-MCA的手術適應證是多方面的（圖4.4.8.3-3）。
3.4 禁忌症
1.高齡病人，有嚴重的全身性疾病，例如肺、心、腎、肝疾病，糖尿病等。
3.雖有頸內動脈或大腦中動脈狹窄或閉塞，但無神經症狀，腦血流量（CBF）也正常，表示側支循環充足者。
4.大腦中動脈供血區或內囊處有廣泛腦梗死者，估計即使吻合術成功也難以改善症狀者。
3.5 術前準備
1.應進行充分的腦血管造影，包括雙側頸動脈造影和至少一側的椎動脈造影，全面瞭解腦血管狹窄情況和側支循環狀態。
2.CT掃描，確定腦梗死的存在與否和範圍。
3.腦血流量測定。
4.按常規準備頭皮。
5.給以預防性抗生素。
3.6 麻醉和體位
全身麻醉，術中監測動脈壓，防止發生低血壓，不使用脫水藥物。病人仰臥位，頭偏向對側，頭顱矢狀面應與地面平行。
3.7 手術步驟
3.7.1 1.切口
以外耳孔上6cm爲中心，做馬蹄形切口（圖4.4.8.3-4），或弧形切口（圖4.4.8.3-5），也可沿顳淺動脈走行做直切口。由於顳淺動脈被用以與大腦中動脈吻合，故做切口時要考慮到頭皮的供血，以免發生頭皮壞死。弧形切口雖然較大，但有側支可向皮瓣邊緣供血，發生頭皮壞死的機會較少。頭皮、帽狀腱膜瓣向下方翻開。
3.7.2 2.分離顳淺動脈
在手術顯微鏡下進行。在翻開的頭皮帽狀腱膜瓣的內面找到顳淺動脈的後支。將其仔細地從血管牀中分離出來。爲了避免損傷動脈，分離時要連同動脈周圍一些軟組織一起分離，便於保存動脈的滋養血管，也便於用鑷子牽拉。分離中遇有小分支用雙極電凝後切斷，電凝時應距動脈稍遠，避免傷及動脈；或用尼龍線結紮後切斷。顳淺動脈應分離到足以無張力地達到耳上6cm爲中心的骨窗內，近端用無損傷性動脈夾暫時夾住，斷端用肝素鹽水沖洗管腔。然後用溼以3%罌粟鹼的棉片覆蓋，防止乾燥和動脈痙攣。
3.7.3 3.開顱
在分離出的顳淺動脈後支的相應處切開顳肌，從顱骨上推開顳肌。以外耳孔上6cm爲中心做直徑爲4cm的環鑽開顱，或鑽4個孔，做骨成形瓣開顱（圖4.4.8.3-4，4.4.8.3-5）。硬腦膜呈馬蹄形或星形切開。骨窗的部位既是顳淺動脈後支經過之處，也是大腦中動脈的正常位置。二者相距很近，便於吻合。
3.7.4 4.分離動脈
切開外側裂的蛛網膜，從中找到大腦中動脈，分離出長約10mm的一段，小分支雙極電凝後切斷，使動脈與腦皮質分開（圖4.4.8.3-6）。在動脈與腦皮質之間墊入一條橡皮條（圖4.4.8.3-7）。此時將顳淺動脈拉到此段大腦中動脈處，測定其長度，使其與大腦中動脈可以進行無張力的端-側吻合。剪去過長的顳淺動脈，剝去動脈末端2～3mm的外膜，使其光滑整齊便於吻合。用無損傷微型動脈夾夾在分離出的大腦中動脈兩端，用剃鬚刀片折斷下來的鋒利的刀刃在大腦中動脈壁上做切口，長2～3mm（圖4.4.8.3-8）。用肝素鹽水衝淨管腔中的血塊，準備吻合。
3.7.5 5.吻合動脈
用9.0～11.0的單股尼龍線縫合，先在吻合口的兩端縫合兩針作爲固定之用（圖4.4.8.3-9），然後在兩針之間的中點前後壁各縫合一針，在相鄰的兩針之間各縫2～3針，一般在前後壁各縫6～8針即可（圖4.4.8.3-10）。在結紮最後一針之前將顳淺動脈上的動脈夾放鬆一下，衝去管腔內的空氣和血塊，然後迅速結紮縫線。吻合完畢後，先除去大腦中動脈上遠側的一個動脈夾，再鬆開近側的動脈夾，此時見動脈充盈，最後除去顳淺動脈上的動脈夾，見動脈更加飽滿，並有搏動，表示吻合口通暢（圖4.4.8.3-11）。如吻合口出血，可用棉片輕壓片刻即可止血，漏血較多時可在破口處加縫一針。止血後用3%罌粟鹼棉片覆蓋吻合口及各動脈，以防止和解除痙攣。
3.7.6 6.關顱
硬腦膜間斷縫合，留下缺口供顳淺動脈寬鬆地通過。骨片復位，也要留缺口容動脈通過。肌肉縫合時同樣要注意不要壓迫或扭折顳淺動脈（圖4.4.8.3-12）。動脈吻合後顳淺動脈的血液可灌注到大腦中動脈中（圖4.4.8.3-13）。
3.8 術中注意要點
1.顳淺動脈爲供血動脈，必須小心保護，分離時不可太靠近動脈：不可用鑷子直接夾在動脈上。吻合處末端外膜不可剝去太多，以免動脈壁壞死，導致吻合口不通暢。
2.大腦中動脈爲受血動脈，管徑不可太細，應選管徑＞1.5mm的主幹，＜1mm者吻合口容易堵塞，使手術歸於失敗。
3.顳淺動脈不可過長或過短，沿途不可壓迫或扭轉。
3.9 術後處理
2.口服腸溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。
3.術後行選擇性頸外動脈造影，觀察吻合口通暢情況。並做腦血流量測定，以瞭解灌注量是否增加。
3.10 併發症
1.頭皮邊緣缺血壞死。
2.硬腦膜下血腫、水瘤。
4 ICD編碼:39.2804
4.1 分類
神經外科/腦血管疾病的手術/腦缺血性疾病手術/其他顱外-顱內動脈吻合術
4.2 概述
1979年Ausman首先報告這種手術方式。小腦上動脈的解剖見圖4.4.8.5.2-1。
4.3 適應症
顳淺-大腦中動脈吻合術適用於基底動脈中段狹窄，引起上腦幹缺血的病人。
4.4 禁忌症
1.高齡病人，有嚴重的全身性疾病，例如肺、心、腎、肝疾病，糖尿病等。
3.雖有頸內動脈或大腦中動脈狹窄或閉塞，但無神經症狀，腦血流量（CBF）也正常，表示側支循環充足者。
4.大腦中動脈供血區或內囊處有廣泛腦梗死者，估計即使吻合術成功也難以改善症狀者。
4.5 術前準備
1.應進行充分的腦血管造影，包括雙側頸動脈造影和至少一側的椎動脈造影，全面瞭解腦血管狹窄情況和側支循環狀態。
2.CT掃描，確定腦梗死的存在與否和範圍。
3.腦血流量測定。
4.按常規準備頭皮。
5.給以預防性抗生素。
4.6 麻醉和體位
全身麻醉。病人平臥，頭偏向對側，肩部墊高，使頭的矢狀面與地面平行。
4.7 手術步驟
4.7.1 1.切口
4.7.2 2.開顱
以耳上爲中心做骨瓣開顱，其下緣要儘量低，以便顯露顱底，減少對顳葉的牽拉。
4.7.3 3.吻合動脈
從皮瓣上分離出顳淺動脈。切開硬腦膜後抬起顳葉，進入巖上竇的靜脈予以電凝切斷。切開小腦幕，可在小腦上面找到小腦上動脈，此動脈的管徑通常＜1mm，但仍可作爲受血動脈。將分離出的顳淺動脈從肌-骨瓣做成的通道中穿過，注意勿使動脈扭曲或受壓。將動脈引向小腦上動脈處，末端剪成斜面，用10-0尼龍線與小腦上動脈做端-側吻合（圖4.4.8.5.2-2）。
4.8 術中注意要點
1.開顱骨瓣下緣應儘量靠近顱底，抬起顳葉時對腦的牽拉要輕，減少顳葉損傷並便於顯露小腦幕。如顯露困難可穿刺腦室引流腦脊液，或手術前預先於腰蛛網膜下腔置管引流腦脊液。
2.避免顳淺動脈沿途扭曲和受壓。
4.9 術後處理
2.口服腸溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。
3.術後行選擇性頸外動脈造影，觀察吻合口通暢情況。並做腦血流量測定，以瞭解灌注量是否增加。