5 概述
導管動脈栓塞手術治療難治性產後出血屬血管介入性手術。介入手術（interventional operation）是利用超聲、計算機斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）、X射線、腹腔鏡等現代醫學影像導向技術，對病變所在器官和組織進行定向手術，以達診斷和治療目的。目前該法已成爲綜合治療不可缺少的一部分。由於其具有微創傷、定位準確、安全有效及併發症少等優點，近20年發展迅速。一般分爲血管性介入手術及非血管性介入手術兩大類別。
血管介入性手術由Seldinger於1953年創立。根據置管位置不同分爲三種類型：亞選擇性——插至腹主動脈；選擇性——插至腹主動脈一級分支；超選擇性——插至腹主動脈二級或更小的分支。該手術創傷小，操作簡便，介入部位準確，使一些不能手術的病人獲得治療機會，簡化了外科手術。主要包括：血管造影、血管栓塞、血管成形灌注化療、引流及活組織檢查等。
產後出血爲產科危急重症，多數可保守治療，但許多難治性產後出血爲挽救患者生命需行子宮切除術。近年來介入放射技術在婦產科應用，使此類患者保留了子宮並取得良好的臨牀效果。
8 手術步驟
1.放置導尿管。
2.以腹股溝區爲中心，消毒鋪巾。
4.休克患者在糾正休克同時，採用Seldinger技術完成股動脈置管，休克患者可經血管鞘快速注射400～800ml全血及代血漿，補充血容量，注意股動脈搏動減弱，快速遊離其成爲關鍵。
5.將4～5F導管插至腹主動脈分叉上2～3cm處，經高壓注射器注入優微顯30ml，壓力68.0～136kPa（1kPa＝7.5mmHg）。每秒10ml，連續3s。
6.同步行盆腔動脈數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA），以明確出血部位。
7.DSA影像學表現如下 ①宮縮乏力性產後出血DSA顯示宮腔內見瀰漫性造影劑外溢或局竈性造影劑外溢。可見子宮動脈增粗、扭曲，子宮動脈走向出現變異。正常狀態下子宮動脈由髂內動脈發出後向下內走行，而出血後方向變爲向外，向上走向，上行支及弓狀動脈也隨之增粗。②胎盤部分植入性產後出血：DSA表現爲宮腔右側相當胎盤植入處見局竈性造影劑濃染、外溢、形狀不規則。③子宮動脈血管破裂DSA造影在動脈期可見明顯子宮動脈血管破裂徵，表現在子宮動脈上行支、子宮下段切口處血管有明顯造影劑外溢，同時造影劑在靜脈期滯留。在子宮次全切除後出血者，可見子宮動脈及宮頸殘端造影劑外溢，造成大面積造影劑聚集（圖11.6.1.2-1～11.6.1.2-4）。
8.迅速將導管插入出血側髂內動脈前幹，根據患者具體情況分別採用髂內動脈栓塞術（internal iliac artery emboligation，IIAE）或者子宮動脈栓塞術（uterine arterial emboligation，UAE）。
9.注入抗生素（如頭孢噻甲羧圬2.0g）後，以直徑1～3mm的明膠海綿顆粒栓塞出血動脈（圖11.6.1.2-5，11.6.1.2-6）。
9 術中注意要點
1.UAE技術屬緊急狀態下實行，故應操作熟練，手術時間短，看清出血部位，迅速栓塞止血，一般止血時間爲6.1±3.6min。療效肯定，可保留子宮。
2.TAE有IIAE及UAE兩種術式，在處理產後出血患者時，若條件允許，生命體徵穩定，可行UAE，但在緊急情況下或操作不熟練時以行IIAE爲好，以免貽誤搶救時機。
3.UAE屬高選擇性插管，併發症少，但費時及技術要求高，限制其在產後出血中的應用。
4.子宮供血呈明顯單側性，平時宮體中部豐富的交通支呈關閉狀態，僅在對側動脈無法供血情況下，交通支瞬即開放，若僅栓塞一側動脈易導致手術失敗。
5.選擇新鮮明膠海綿，根據臨牀需要製成直徑1～3mm的顆粒，從出血動脈的末端栓塞至主幹。14～21d後栓塞劑可被組織血管吸收，使栓塞血管再復通。不致引起永久栓塞或盆腔其他器官的壞死。