7 概述
顱中窩的腫瘤（腦膜瘤、神經纖維瘤、上皮樣囊腫等）可穿過顱底侵入顳下窩。反之，顳下窩的腫瘤（血管瘤、淋巴血管瘤、神經鞘瘤、血管纖維瘤、肉瘤、鼻咽癌等）也可侵入顱中窩。對良性腫瘤，應根據腫瘤主體所在部位，選用經顱內或顱外入路儘早切除。對惡性腫瘤，雖有人主張只有當腫瘤有完全切除可能時方施行手術，但多數學者鑑於下列情況，仍主張早期手術：①除鼻咽癌和淋巴肉瘤外，該區域的惡性腫瘤對放療多不敏感；②即使腫瘤不能全切治癒，手術可能緩解病人痛苦；③只有經過手術，才能確定腫瘤究竟能否根除。
顳下窩的腫瘤，因位置深，顯露比較困難，有些本屬於頜面外科的手術範疇。但近年來，隨着顱底外科的迅速發展，國內外神經外科工作者獨立或與有關科室協作，成功切除顱中窩-顳下窩（有時還累及翼齶窩）腫瘤的報道日漸增多，療效不斷改善。
8 應用解剖
8.1 1.顱中窩、小腦幕和小腦幕切跡
顱中窩由蝶骨大翼（前）、顳鱗（外）和巖骨前面（後）組成。顱中窩底在顳頜關節的下頜隆起處最厚，在顳骨鱗部、下頜窩、卵圓孔前和圓孔外側比較薄弱。顱中窩的最低點大致與顴弓上緣相平齊。Lang的資料表明，右側的圓孔、卵圓孔和棘孔比左側的更接近中線並略靠後。有的卵圓孔可被不完全的間隔分爲兩部分，有的後緣開放，與棘孔溝通（圖4.3.3.5-1）。
小腦幕前緣附着於巖骨嵴幷包繞巖上竇，外緣和後緣包繞橫竇和竇匯，附於顳、枕骨內面。小腦幕遊離緣前端附着在巖尖、前牀突和後牀突，並形成3個硬腦膜摺疊——前、後巖骨牀突摺疊和牀突間摺疊。這些摺疊之間便是海綿竇頂後部上方的狹窄的下陷區域——“動眼三角”，動眼、滑車神經分別經此三角的中心和後外緣穿過硬膜進入海綿竇側壁（圖4.3.3.5-2）。
小腦幕切跡大致爲三角形，寬29.6（26～35）mm，前後徑52.0（46～75）mm。小腦幕切跡區分前、中、後三部分，是顱內血管、神經最密集的區域之一，又是深部腫瘤和腦血管病術中經常要顯露的區域。此處僅介紹與顱中窩腫瘤手術有關的中切跡區的解剖。
中切跡區位於腦幹側方。內側系中腦和橋腦上部的外側面，外側是顳葉內側的海馬回和海馬回鉤，上方前部狹窄，是視束，後部較寬，是丘腦枕的下表面。上方與外側交界處，丘腦枕與穹窿傘之間便是脈絡裂的顳部，其下端——下脈絡點，恰好在外側膝狀體外側。中切跡區的幕上部分有腳池和環池。腳池在大腦腳和鉤回之間，是腳間池向後外方的延伸，後方與環池交通。環池是中腦（內）、丘腦枕（上）和小腦下腳、齒狀回、穹窿繖（外）之間的狹窄的腦脊液循環通路，向後與後切跡區的四疊體池相連，在幕下延伸至三叉神經起點上方的小腦中腦裂。
滑車神經在幕切跡區的行程最長，與幕緣的關係最密切。該神經起自後切跡區的下丘下方，於大腦後動脈與小腦上動脈間前行，經過中切跡區，在大腦腳後緣水平抵達幕緣，並在“動眼三角”後外緣穿入小腦幕，經前岩牀突摺疊，進入海綿竇外側壁。三叉神經走行於幕下的中切跡區，越過巖尖，進入Meckel腔，分成3支。如果從上垂直向下看，三叉神經後根內緣恰在幕緣內側，但經顳下入路術中，它隱匿於幕緣之下。外展神經在後岩牀突摺疊下方穿海綿竇後壁進入其中。
脈絡膜前動脈、大腦後動脈和小腦上動脈起自前切跡區，圍繞腦幹，與幕緣平行，進入中切跡區。其中脈絡膜前動脈居中切跡區上部的視束之下，在下脈絡點附近穿脈絡裂進入側腦室顳角，供應脈絡叢。大腦後動脈在大腦腳和鉤回間進入中切跡區，並在中腦被蓋與小腦下腳之間行向後方，同時發出海馬動脈、顳前、中、後動脈等皮層支，橫越幕緣抵達顳葉和枕葉底面。還發出脈絡膜後外動脈和丘腦膝狀體動脈，前者行向外上，經脈絡裂，圍繞丘腦枕，到達側腦室顳角和三角區的脈絡叢；後者行向上方，經膝狀體到丘腦和內囊。脈絡膜後內動脈是大腦後動脈近端在前切跡區發出的分支，居大腦後動脈內側，並與之平行經過中切跡區到後切跡區。小腦上動脈通常在幕緣下，圍繞大腦腳進入中切跡區，分爲兩支，越過三叉神經，在中切跡區前部進入小腦中腦裂，進一步分成半球支和蚓支。
中切跡區的靜脈比較簡單。基底靜脈在丘腦枕之下，沿大腦腳上部進入後切跡區，偶爾它可終止於幕緣的靜脈竇。腦幹外側面的主要引流靜脈有橋腦中腦外側靜脈（在大腦腳和橋腦外側面垂直走行，匯入基底靜脈和橋腦中腦溝靜脈）及其後方的中腦外側靜脈（沿中腦外側溝垂直走行，在內側膝狀體附近，巖靜脈下方注入基底靜脈）。顳葉內側的許多靜脈亦多匯入基底靜脈。
8.2 2.顳窩和顳下窩
顳窩系頭顱側方顳肌附着處，上部較淺，下部較深。顳窩骨部由顴骨（前）、蝶骨大翼（中）和顳鱗（後）組成。顳窩外側有顴弓跨越。顴弓後根起自顳鱗，前根是顴骨的顳突。顳肌呈扇形向下，附着於下頜骨喙突。顳肌表面的顳筋膜分深、淺兩層（深層又稱顳腱膜），分別附麗於顴弓內、外面。顳筋膜表面有顳淺動、靜脈和耳顳神經及其分支。顳部皮膚和顳肌分別由顳淺、深動脈供血。支配顳肌的顳深神經自下頜神經發出後，在顱底外行，經顳下嵴入顳肌。
顳下窩是上頜骨後方的不規則腔隙。上壁由蝶骨大翼和小部分顳鱗構成，在大翼下面後部，可見卵圓孔和棘孔。前壁是上頜骨體和顴骨後面，在內上方有眶下裂。內壁是翼突外板，外壁是顴弓和下頜骨支。
顳下窩內有翼肌、頜內動脈、下頜神經、鼓索神經及翼靜脈叢。翼外肌起自蝶骨大翼下面和翼突外板，向後外方，止於下頜頸。翼內肌起自翼突窩，向外下方止於下頜角內面的翼肌粗隆。翼肌與顳肌、咬肌（起自顴弓下緣和內面，止於下頜骨的咬肌粗隆和下頜骨支的外面）共同參與咀嚼運動。頜內動脈是頸外動脈最大的終支，在下頜頸附近起自頸外動脈，與頜內靜脈伴行並分爲3段：第1段在下頜頸內側向前，分支有下頜牙槽動脈和腦膜中動脈；第2段的分支都是肌支，在翼內、外肌間分佈到咀嚼肌和頰肌；第3段位於翼齶窩內，分支有上頜牙槽動脈、眶下動脈和蝶齶動脈。下頜神經自半月神經節發出後，出卵圓孔至顳下窩，在翼外肌深方立即分爲耳顳神經、頰神經、下牙槽神經和舌神經等感覺支，並分出運動支，至咬肌、顳肌、翼肌、下頜舌骨肌等。鼓索神經是面神經出莖乳孔前發出的分支，行向前上，進入鼓室，行經錘、砧骨之間，穿巖鼓裂至顳下窩，行向前下，加入舌神經。翼靜脈叢在顳肌與翼外肌之間及翼外肌深方，經卵圓孔靜脈網與顱內靜脈相通。該靜脈叢的發育程度和形態差異頗大，有的發育良好，吻合支多，有的則發育不良，吻合支稀少。
8.3 3.翼齶窩
翼齶窩是上頜體後面與翼突間的窄隙，有許多血管神經的通路。向前有眶下動脈和神經、顴神經通眶。向內有蝶齶動脈和蝶齶神經的鼻後支經蝶齶孔通鼻腔。向後，上頜神經經圓孔通顱中窩，翼管神經、動脈經翼管通破裂孔。向下有齶降動脈、齶神經經齶孔通口腔。翼齶窩向外移行於顳下窩。
8.4 4.腮腺咬肌區
此區前界爲咬肌前緣，後界是胸鎖乳突肌、乳突及二腹肌後腹前緣，上爲顴弓和外耳道，下以下頜骨下緣爲界。由淺入深依次爲皮膚、皮下組織、腮腺咬肌筋膜和腮腺、咬肌。皮下組織內在腮腺區有耳大神經，在咬肌區有面神經分支和腮腺導管。腮腺咬肌筋膜來自顳深筋膜淺層，在腮腺後緣分爲兩層，包繞腮腺，形成腮腺鞘，在腺體前緣又複合爲一，形成咬肌筋膜，覆蓋於咬肌表面。腮腺位於一略呈三角形的腮腺間隙內，臨牀上常將其分爲淺、深兩葉和峽部。淺葉位於咬肌後份的淺面，深葉位於下頜後窩及下頜支的深面，二者之間連以峽部。腮腺與面神經的關係極爲密切，該神經出莖乳孔後初被腮腺覆蓋，繼而穿越腮腺，最終從腺體前緣穿出分佈至表情肌。腮腺內除面神經外，尚有耳顳神經、頸外動脈及其終支顳淺動脈和頜內動脈、面後靜脈及其屬支顳淺靜脈和頜內靜脈等穿行。腮腺深葉的深面與莖突諸肌及深部血管神經（頸內動、靜脈和9～12顱神經）相毗鄰。該區域的一些重要血管、神經可以下列標誌進行辨別：①寰椎橫突約位於乳突尖端與下頜角連線的上、中1/3交界處。②頸內動、靜脈和9～12顱神經位於寰椎橫突的前方和莖突深面。③莖突將其淺面的頸外動脈和其深面的頸內動脈分開。④9～12顱神經在寰椎橫突前方開始分開。舌咽神經在下頜角上方向前穿過頸內、外動脈之間。舌下神經在下頜角下方向前越過頸內、外動脈淺面，進入頜下三角。迷走神經下行於頸內動、靜脈之間的後方。副神經則越過頸內靜脈的淺面（有時在深面）行向外下。
8.5 5.顳頜關節
由顳骨的下頜窩、關節結節與下頜骨的髁狀突構成。關節囊，上起下頜窩和關節結節周緣，向下附於下頜頸。關節囊前部薄，後部厚，外側有加強關節囊的韌帶，稱顳下頜韌帶。在關節腔內有一關節盤，斷面呈橫位的“乙”字形，前部凹面向上，後部凹面向下，周邊與關節囊相連，此盤將關節腔分爲上、下兩層。
9 適應症
顱中窩-顳下窩腫瘤切除術適用於：
1.腫瘤主要位於顱中窩且居硬腦膜內者可經顳下硬腦膜內入路切除；顱中窩內側腫瘤可取額眶顴顳硬膜內入路；雖居顱中窩但尚未穿透硬腦膜者，可經顳下硬腦膜外入路處理。
2.顳下窩腫瘤的手術入路很多，可根據腫瘤起源、性質、大小、周圍結構受累情況選用。頜面外科醫生多選用經顳、經齶、經顳-齶聯合、經腮、經口咽側壁、經下頜骨、經上頜竇入路等；對主要位於顳下窩並累及顱中窩底的腫瘤，神經外科醫生則多選用顳下-耳前顳下窩入路或顱內外聯合入路。
3.同時累及顱中窩-顳下窩的溝通瘤，如果腫瘤的顱內、外部分相當，且均較大，可經顱內外聯合入路一期或分期切除；如果腫瘤的主體在顱中窩，也可經顳下切除腫瘤的顱內部分後，通過顱底被破壞或擴大的骨孔，分離切除突入顳下窩的腫瘤；反之，若腫瘤的主體在顳下窩，可經顱外切除該部分腫瘤後，通過顱底骨孔，分離切除長入顱內的部分。
13 手術步驟
13.1 1.經顳下硬腦膜內入路切除顱中窩和小腦幕切跡區腫瘤
（1）皮瓣和骨瓣：仰臥位，患側肩部墊高，頭向對側旋轉45°。也可取側臥位。按常規做顳部（或額顳部）皮瓣和骨瓣，咬除顳鱗下部直至顱中窩底。如腫瘤在顱中窩前部，將蝶骨嵴外側半磨去。
（2）顯露、切除腫瘤：切開硬腦膜。在顯微鏡下分開外側裂，用自持牽開器將額、顳葉牽開，即可顯露顱中窩前中部的腫瘤。若腫瘤位於顱中窩中後部，宜從外向內逐步上抬顳葉，注意勿撕斷Labbé靜脈。顳葉抬起後即可顯露顱中窩外側的腫瘤。先電凝腫瘤包膜使其皺縮，再電凝切斷腫瘤的基底部血管，並做包膜內切除。待大部分瘤組織切除、腫瘤塌陷後，最後分離切除殘餘腫瘤及其包膜。如果腫瘤位於顱中窩內側，可遊離Labbé靜脈1～1.5cm，以利於顳葉進一步上抬。若上抬仍嫌不足，也可切除該靜脈前的顳下回和顳中回，使顱中窩內側-小腦幕切跡區及位於該處的腫瘤獲得良好的顯露。腫瘤切除方法同上。但要注意幕切跡區有脈絡膜前動脈、後交通動脈、基底動脈、大腦後動脈和小腦上動脈及它們的分支，還有動眼、滑車和外展神經，常被腫瘤擠向內側、前方或後方，在分離切除腫瘤時，要注意辨認和保護。分離腫瘤內側面時，更要注意勿傷及腦幹。顱中窩內側-幕切跡區的腫瘤常向後生長至小腦橋腦角，或向內下方生長至斜坡。因此，在切除顱中窩的腫瘤後，應切開（或切除一部分）小腦幕（圖4.3.3.5-3），必要時電凝切斷巖上竇，磨除巖尖，再切除幕下的腫瘤。巖尖磨除的範圍：前界爲Meckel腔硬膜，後界是內聽道前壁，外側界是頸動脈管內壁。（圖4.3.3.5-4）表示腫瘤切除後的情況。
（3）關顱：同一般顳部（或額顳部）手術。
13.2 2.經顳下硬腦膜外入路切除顱中窩腫瘤
（1）皮瓣和骨瓣：體位及皮瓣、骨瓣形成方法同經顳下硬腦膜內入路。
（2）顯露切除腫瘤：分離抬起硬腦膜，顯露從蝶骨小翼至巖錐後緣的顱中窩底及位於硬腦膜外的腫瘤。如腫瘤位於顱中窩前部，骨瓣應靠前些（額顳瓣），分離抬起硬腦膜後，磨除蝶骨嵴，再分離切除腫瘤。分離顱中窩內側硬腦膜時，受到穿越眶上裂、圓孔、卵圓孔和棘孔的神經及血管的限制，除腦膜中動脈外，其他顱神經只要未受到腫瘤侵犯，功能尚好，就不應離斷。但若顱神經已被腫瘤侵犯，功能已喪失，爲利於顯露和切除腫瘤，亦可離斷。腫瘤顯露後，即可分塊切除。
如果腫瘤的一部分已經顱底破孔突入顳下窩和（或）翼齶窩，可通過破孔（如較小，可擴大）分離切除該部分腫瘤。也可磨除蝶骨大翼顯露顳下窩，磨除蝶骨大翼並開放眶上裂和眶下裂的外緣進入翼齶窩，切除突入這些區域的腫瘤。
（3）關顱：同上。
13.3 3.經額眶顴顳硬腦膜內入路切除顱中窩內側腫瘤
雖然傳統的顳下硬腦膜內（或外）入路迄今仍廣泛應用於切除顱中窩腫瘤，但在切除顱中窩內側腫瘤時顯露常常不夠滿意，即使經腰穿置管放液、過度換氣後，上抬顳葉還是相當困難。爲此，不少學者建議在開顱時暫時取下顴骨和顴弓（顴顳入路），有的還將部分眶緣一併取下（額眶顴顳入路）。此處介紹額眶顴顳入路，該入路除可用以切除顱中窩內側、小腦幕切跡區前部腫瘤外，也適用於海綿竇、腳間窩腫瘤。
（1）皮瓣：側臥，用頭架固定頭部於過伸40°，並向病變對側傾斜35°位。然後升高手術牀頭，使顳部處於水平位。
做冠狀頭皮切口，從病側耳屏前開始向上到對側顴弓上2cm。將頭皮與顳筋膜和額骨膜一起翻向前方，顯露眶上緣和眶外緣。從眶上切跡（孔）中游離出眶上動脈和神經，將眶骨膜與眶頂和眶後外側壁分開。
（2）額眶顴顳骨瓣：切開骨膜後，在骨膜下分離顯露顴弓。在顱骨上鑽4孔，分別位於：①顴骨額突之後的額骨外側面；②顴弓根上方的顳骨；③顴弓上方5cm的冠狀縫；④眶上緣上方5cm的額骨。鋸斷顳弓根。鋸開②-③孔、③-④孔、④孔-眶內上緣間的顱骨。用5mm寬的骨鑿插入眶內上緣的骨鋸開縫隙中，與矢狀面成45°角，向後外側鑿開眶頂約2cm。再經①孔向內鑿開，與上述眶頂鑿開線匯合（圖4.3.3.5-5）。爲切開眶外側壁，先經①孔垂直向下鑿開到眶下裂，再從眼眶的外下角斜向眶下裂方向鋸開顴骨。最後在①-②孔間折斷顱骨，將額眶顴顳骨瓣與顳肌一起翻向後下方。用自持牽開器牽開保護眶骨膜和硬腦膜，用鋸或小骨鑿將棘孔外側的蝶骨大翼和中顱窩底的前外側部分及眶上裂外側的眶頂後部鋸（鑿）開取下。用高速鑽磨除部分蝶骨小翼的內側部。
（3）顯露切除腫瘤：切開硬腦膜，經外側裂或顳下顯露切除腫瘤。無論取外側裂還是顳下入路，均只需很短距離即能抵達中顱窩內側、鞍旁和腳間窩。如要抵達腳間窩，可將外側裂廣泛分開，注意保護顳極的橋靜脈，將鉤回稍後牽，頸內動脈遠端和大腦中動脈近端稍上抬，動眼神經移向後下，在神經內側切開Liliquist膜，從下方斜向顯露腳間窩中的腫瘤（或基底動脈分叉部動脈瘤）。
（4）關顱：將取下的蝶骨大翼和中顱窩底的前外側部分及眶頂後部復位固定，再將額眶顴顳骨瓣復位固定，最後縫合頭皮。
13.4 4.顳下-耳前顳下窩入路切除顳下窩腫瘤和顳下窩-顱中窩溝通瘤
（1）切口：皮膚切口從額部髮際後開始，向後下經顳部髮際後，耳廓前方下延至胸鎖乳突肌前緣。切開皮膚、皮下組織後，若顳肌完好，將顳肌在其喙突附着處離斷後和皮瓣一起翻向前方，以免損傷面神經額支。如顳肌已被腫瘤侵犯，則應連同腫瘤一併切除。
（2）顴弓離斷：在前、後根部離斷顴弓，從下頜骨支外面遊離咬肌，將顴弓和咬肌一起牽向下方，即可顯露顳下窩的腫瘤（圖4.3.3.5-6）。
（3）下頜骨牽開或切除：如顯露不滿意，可將腮腺牽向後方，或將其切除（注意保留面神經分支）。切開顳頜關節囊，用牽開器將髁狀突牽向外下方。如腫瘤較大，下牽下頜骨後顯露仍不充分，可切除髁狀突和下頜支後緣，也可暫時離斷下頜骨。
（4）分離切除腫瘤：腫瘤顯露後，根據具體情況，分塊或整塊切除之。如有部分腫瘤向上侵入顱內，可經顱底骨缺損分離後拉下切除，或經低位顳部骨窗進入顱內切除。
（5）重建和縫合：顱底硬腦膜破裂或缺損者，應修復。下頜骨復位，縫合顳頜關節囊。做暫時性下頜骨離斷者，用鋼絲或鋼板固定。顴弓復位並用鋼絲固定。最後分層縫合軟組織和皮膚。
13.5 5.顱內外聯合入路切除顱中窩-顳下窩溝通瘤
即聯合應用顳下入路和顳下-耳前顳下窩入路，一期或分期切除腫瘤的顱內和顱外部分。
14 術中注意要點
經顳下硬腦膜內或硬腦膜外入路切除顱中窩腫瘤時，過度牽拉上抬顳葉常常招致顳葉挫傷、水腫、出血，並可撕裂Labbé靜脈。尤其當顱內有較大腫瘤佔據一定空間並影響腦脊液循環時，顱壓較高，切開硬腦膜後，顳葉常向外膨隆，在此種情況下強行牽拉上抬顳葉勢必造成嚴重的顳葉損傷。爲此，術前宜經腰穿置管，以便術中放出適量腦脊液。術中採用過度換氣，靜滴脫水劑。顳部骨瓣應儘量接近顱中窩底，必要時離斷顴弓。儘量避免夾閉切斷橋靜脈，尤其是Labbé靜脈，當Labbé靜脈影響顳葉上抬時，可將其從皮層上游離1～1.5cm。如果顳葉上抬仍有困難，寧可將Labbé靜脈以前的顳下回切除。
小腦幕切跡區是顱內神經、血管密集的區域，切除顱中窩-小腦幕切跡區腫瘤時，應避免損傷這些結構。其中滑車神經在幕切跡區行程最長，與幕緣的關係最密切，在牽拉切開小腦幕時，尤其容易損傷。一旦損傷，又很難修復（因該神經甚細），故應注意辨認和保護。經顳下入路切開小腦幕時，還要防止損傷隱匿於幕緣之下Meckel腔近端的三叉神經後根。分離切除顱中窩硬膜外腫瘤時，注意儘量保留三叉神經纖維。動眼神經與顱中窩腫瘤的關係也很密切，常被腫瘤擠至內上方或內下方，分離切除腫瘤時，要特別注意保護。小腦幕切跡區的血管也常被腫瘤擠向內側，仔細分開保留。切除顳下窩腫瘤時要儘量保留下頜神經。做高位下頜骨切除時，注意避免損傷髁狀突頸部深處的頜內動脈和耳顳神經。
有時顱神經和血管可被腫瘤完全包裹。在這種情況下，應根據腫瘤性質、能否全切以及顱神經或血管損傷後可能帶來的後果，綜合考慮，權衡利弊，決定犧牲顱神經或血管而將腫瘤全切，抑或殘留少許腫瘤而保護血管、神經。
對同時累及顱中窩-顳下窩的溝通瘤，經顳下切除腫瘤的顱內部分後，再通過顱底被破壞或擴大的骨孔，分離切除突入顳下窩的腫瘤比較安全。反之，經顱外入路切除腫瘤的顱外部分後，通過顱底的骨孔分離切除長入顱內的部分，有一定危險，尤其當腫瘤已突破顱底硬膜時。所以，對主體雖位於顳下窩，但顱內部分亦較大的溝通瘤，宜取顱內外聯合入路。