顱腦損傷所致的精神行爲障礙

1 拼音

lú nǎo sǔn shāng suǒ zhì de jīng shén xíng wéi zhàng ài

2 概述

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）又稱腦外傷，是最常見的腦損傷形式。在腦組織損傷的基礎上所產生的精神障礙，統稱腦外傷所致精神行爲障礙。據估計到 2020 年，腦外傷將成爲全球第三大致死原因，僅在美國每年就有 170 萬例病例。由於顱腦損傷後精神障礙研究所用的方法、診斷和評定工具的不同，國內外研究所得的顱腦損傷後精神障礙的發生率差異很大。在顱腦損傷後的 12 個月內，精神障礙的發生率爲 15.8%～18.3%。有近 1/3（29.0%）的患者出現人格改變，反社會和強迫性人格障礙是最常見的（10.5%）。顱腦損傷往往造成嚴重的神經認知損害，具有持久性和高致殘率的特點，嚴重影響患者社會功能的恢復。顱腦損傷所致的癡呆約佔癡呆的 2%。^[1]

3 病理、病因及發病機制

顱腦損傷所致的精神行爲障礙發病機制頗爲複雜，包括生物、心理、社會環境等諸多因素。顱腦損傷包括顱腦受到直接或間接的腦實質損害。間接的腦實質損害與顱腦損傷後發生的分子機制有關，其主要機制包括興奮性毒性、神經炎症和細胞因子損傷、氧化損傷，最終細胞死亡。顱腦損傷後腦內瀰漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）和腦幹網狀結構上行激活系統的損傷，尤其當額葉、海馬等區域受損，與神經認知障礙密切相關。研究提示，顱腦損傷和 ApoEɛ4等位基因是外傷後癡呆的共同危險因素，顱腦損傷患者的腦脊液中β-Amyloid（42）和分泌型β-APP 水平在創傷後均顯著增加。此外，顱腦損傷患者的膽鹼能系統功能下降，急性期 5-羥色胺表達增強，興奮性氨基酸（穀氨酸、天冬氨酸和 NMDA）大量釋放且攝取降低，導致鈣通道異常，細胞外大量的 Ca²⁺內流，致使 Ca²⁺超載，最終將引發神經元的死亡。程度相當的顱腦損傷神經認知功能損害存在差異可能與心理和社會環境因素有關。^[1]

4 臨牀特徵

^[1]

顱腦損傷急性期常在神經科就診，神經科有詳盡的分類。精神科從臨牀實用角度出發，將顱腦損傷所致的精神行爲障礙分爲急性期精神障礙和慢性期精神障礙兩大部分。

4.1 顱腦損傷後急性期精神障礙

顱腦損傷後急性精神障礙主要表現爲腦震盪和腦外傷性譫妄。前者多表現爲短暫的意識完全喪失，一般爲數秒、數分鐘或十幾分鍾，昏迷和意識喪失時間最長不超過半小時。腦震盪患者在意識障礙恢復之後，可出現順行性遺忘和逆行性遺忘。意識障礙的存在及對受傷前後經歷的遺忘是診斷腦震盪的必備條件。後者多病情較重，受傷後超過半小時還沒有清醒，常提示患者有腦挫裂傷、顱內出血或血腫形成。患者可出現幻覺和錯覺、片斷的妄想、思維不連貫、不協調的精神運動性興奮。有的患者卻無明顯興奮躁動的表現，比較安靜，少語少動，顯得精神萎靡、淡漠無慾。

4.2 腦外傷後慢性期精神障礙

4.2.1 神經認知障礙

在急性期意識障礙恢復之後，患者對受傷前後的經歷有遺忘（順行性遺忘或逆行性遺忘）。臨牀常見腦外傷性遺忘綜合徵（明顯的近記憶力減退，而且還有定向力的障礙、錯構和虛構）和腦外傷性癡呆（明顯的智力下降）。顱腦損傷患者在創傷後一年內，其認知功能測評結果普遍偏低。數年後雖然顱腦損傷患者在總體上有一定程度的改善，但恢復的程度仍有很大的個體變異性。顱腦損傷患者存在明顯的注意力減退，典型表現是難以集中注意力，不能完成閱讀、交談、觀看電視節目及進行一連串的思考等行爲等。

4.2.2 腦外傷性人格改變

顱腦損傷後人格改變最常見。一般表現爲易疲乏、注意力集中困難、焦慮、失眠、主觀感覺不良、抑鬱，嚴重者可出現淡漠、缺乏進取心、不能堅持勞動和正常工作等。另一類人格改變是情緒障礙和自我控制能力受損，表現容易激惹、舉止粗魯、情緒不穩定、道德感及羞恥感下降，並可出現攻擊行爲、暴力行爲、異常性行爲和病理性激情發作，因而常常發生違法行爲，對家庭的安寧、社會秩序和治安產生不良影響。此外，一些腦外傷性人格改變則表現爲既往人格特徵的突出化，如變得脾氣更加暴躁、易激惹或強迫性人格等。

4.2.3 腦外傷後綜合徵（post-traumatic brain syndrome）

腦外傷後綜合徵是顱腦損傷後慢性精神障礙中最爲常見的一組精神疾病綜合徵。腦外傷後綜合徵的發病原因是器質性或爲功能性迄今仍無定論。最常見的臨牀症狀是頭痛、眩暈、情緒不穩、易疲勞、不能集中注意力、易激惹、對聲音和光線敏感、失眠、多夢等。有些患者可有很多並無器質性基礎的軀體性不適，常伴焦慮、抑鬱等情緒問題。

4.2.4 其他精神障礙

顱腦損傷後患者可出現幻覺、妄想、抑鬱、焦慮和緊張性障礙等精神症狀。顱腦損傷後心境障礙與原發性心境障礙的臨牀表現極爲相似，顱腦損傷後繼發的躁狂狀態以易激惹、衝動行爲爲主要特徵，但缺乏內源性情感障礙的典型過程。顱腦損傷後抑鬱狀態，多伴有頭疼、頭暈、睡眠障礙、注意力不集中、易激惹、記憶減退、思維遲緩、情緒不穩等症狀。顱腦損傷後出現精神分裂症樣精神病的發生率較高，以幻聽和妄想（偏執）最爲常見，可伴有思維形式障礙，緊張症狀和陰性症狀罕見。

4.2.5 腦外傷性癲癇所致精神障礙

腦外傷性癲癇屬繼發性癲癇，癲癇發作可有多種發作形式。不僅癲癇的精神運動性發作時可以出現明顯的精神症狀，而且其他類型的癲癇發作也有可能出現癲癇性精神障礙。

5 臨牀評估

^[1]

對於已知或疑似顱腦損傷患者需要進行頭部CT檢查，即使沒有顱腦損傷的特徵性症狀（如意識喪失或創傷後失憶症）。

顱腦損傷後意識水平可藉助格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估，輕度昏迷：13～14分；中度昏迷：9～12分；重度昏迷：3～8分。

目前磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）能夠有效地檢出微出血竈（直徑＜3mm），其敏感性高於常規CT和MRI檢查。顱腦損傷後微出血竈的分佈部位（如額葉、頂葉及顳葉的病竈）與外傷後情緒症狀有一定的相關性,可以爲臨牀提供客觀依據。顱腦損傷所致神經認知障礙的評估參見本章譫妄和癡呆的評估方法。

6 診斷及鑑別診斷

^[1]

顱腦損傷所致精神行爲障礙的診斷主要根據明確的顱腦外傷史和精神行爲障礙的臨牀表現，可參照 ICD-10（F02-F07）作爲診斷標準。需要強調的是，顱腦損傷的診斷能否成立是診斷腦外傷所致精神行爲障礙的前提和必要條件。在精神專科醫院病房和門診工作時，所遇到的患者大多爲慢性精神障礙，因此對於腦外傷史應進一步覈實，並詳細了解顱腦外傷的嚴重程度、損傷部位和範圍大小等，爲探討顱腦外傷和隨後出現的精神症狀的關係提供原始材料，避免誤診和漏診。必須注意，如果患者有精神分裂症或心境障礙的陽性家族史，腦器質性損害的證據並不充分，且顱腦損傷和精神病性症狀的出現在時間上已相隔很久，診斷顱腦損傷所致精神行爲障礙應當慎重，應在長期隨訪過程中進一步明確診斷。

7 治療原則與常用藥物

^[1]

顱腦損傷所致急性精神障礙常在神經科進行治療。迄今爲止，改善顱腦損傷後神經認知障礙的治療方法尚未得到充分的臨牀驗證。促進腦功能恢復，應以綜合治療爲原則。顱腦損傷後所出現的慢性精神症狀可根據不同的靶症狀分別給予抗焦慮藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑或抗精神病藥，劑量應從小量開始，逐漸增加，以控制精神症狀爲度。

8 疾病管理

^[1]

顱腦損傷所致精神行爲障礙的康復性治療措施也很重要，應該對患者的不適主訴表示同情和關注。一旦病情允許，應開始康復治療。此外，預防性心理治療同樣重要，及時向患者和家屬做解釋工作，解除患者對頭部外傷的誤解和恐懼心理，將有利於患者病情的康復。顱腦損傷所致神經認知障礙可以通過特定的訓練或教育達到改善，如作業行爲訓練和計算機輔助訓練系統。

9 參考資料

1. ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．