2 基本信息
《顱腦損傷恢復期康復臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱腦損傷恢復期康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲顱腦損傷，已行手術治療或無手術治療指徵，生命體徵穩定。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
臨牀表現
運動功能障礙
言語功能障礙
認知功能障礙
日常生活功能障礙
4.1.3 （三）康復評定。
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）、《腦外傷、腦出血術後和腦卒中早期康復診療原則》（衛辦醫政發〔2013〕25號）
2.康復專科評定。入院後3天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次中期評定（大約住院2周左右），出院前進行末期評定。評定內容包括：
意識狀態的評定
運動功能的評定
言語功能的評定
認知功能的評定
日常生活功能的評定
4.1.4 （四）治療方案的選擇。
根據根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）。
1.臨牀常規治療：
2.康復治療
（1）體位擺放與處理
（2）意識障礙處理
（3）運動治療
（4）作業治療
（5）物理因子治療
（6）認知功能訓練
（7）言語治療
（8）吞嚥治療
（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練
（11）中醫治療
（12）痙攣處理
3.常見併發症的處理，
感染的治療
深靜脈血栓的治療
壓瘡的治療
異位骨化的治療
4.1.5 （五）臨牀路徑標準住院日爲21-28天。
4.1.6 （六）進入臨牀路徑標準。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.患者生命體徵穩定，神經科臨牀處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。
4.1.7 （七）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規。
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
（4）心電圖檢查。
2.根據具體情況可選擇的檢查項目：
（1） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA
4.1.8 （八）出院標準。
2.無嚴重併發症或併發症已得到有效控制。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.合併其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。
2.輔助檢查結果異常，需要複查，導致住院時間延長和住院費用增加。
3.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.既往合併有其他系統疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.2 二、顱腦損傷恢復期康復臨牀路徑恢復期康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱腦損傷，已行或未行手術治療。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21-28天
時間 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 採集病史，體格檢查 □ 完善輔助檢查 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關醫療文書及項目實施協議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 神經系統用藥 □ 其他用藥依據病情下達 臨時醫囑： □ 初期康復評定 □ 其他臨時醫囑 |
主要護理工作 | □ 入院宣教及護理評估記錄。 □ 正確體位擺放 □ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第2天 | 住院第3天 | 住院第4–12天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 主治醫師查房 □ 追訪檢查結果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通 □ 康復訓練 | □ 主任/副主任醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 複查結果異常的化驗檢查 □ 完成初期康復評定並記錄 □ 康復訓練 | □ 三級醫師查房 □ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況，調整治療方案和檢查項目 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 複查結果異常的化驗檢查 □ 康復訓練 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 其他用藥依據病情下達 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 康復評定 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 其他用藥依據病情下達 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復評定 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 其他用藥依據病情下達 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 |
主要 護理 工作 | □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 | □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 | □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 |
病情 變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第13-19天 | 住院第20-27天 （出院前日） | 住院21-28天 （出院日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 三級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 康復訓練 | □ 三級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 康復訓練 | □患者辦理出院手續，出院 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 其他用藥依據病情下達 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 其他用藥依據病情下達 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 □ 矯形器製作 | 臨時醫囑： □通知出院 □依據病情給予出院帶藥及出院康復指導 □出院帶藥 | |
主要 護理 工作 | □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 | □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 出院用藥指導 □ 出院護理指導 | □ 出院帶藥服用指導 □ 康復護理指導 □ 告知複診時間和地點 | |
病情 變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 | ||||
