2 基本信息
《腦梗死恢復期康復臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腦梗死恢復期康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象：
第一診斷爲腦梗死（ICD-10：I63.900）
4.1.2 （二）診斷依據：
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.臨牀表現：
運動功能障礙
言語功能障礙
認知功能障礙
日常生活功能障礙
4.1.3 （三）康復評定
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）
1.一般情況。包括生命體徵，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態。瞭解患者總體治療情況。
2.康復專科評定。
分別於入院後1~3天進行初期康復評定，入院後10~14天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定，評定具體內容如下：
意識障礙的評定
運動功能的評定
言語功能的評定
認知功能的評定
4.1.4 （四）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）
1. 臨牀常規治療。
2.康復治療。
（1）體位擺放與處理
（2）意識障礙處理
（3）運動治療
（4）作業治療
（5）物理因子治療
（6）認知功能訓練
（7）言語治療
（8）吞嚥治療
（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練
（11）中醫治療
（12）痙攣處理
3.常見併發症的處理
感染的治療
深靜脈血栓的治療
壓瘡的治療
異位骨化的治療
4.1.5 （五）臨牀路徑標準住院日爲21-28天。
4.1.6 （六）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I63.900腦梗死疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.患者生命體徵穩定，神經科臨牀處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。
4.1.7 （七）住院後檢查的項目。
1. 必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規。
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
（4）心電圖檢查。
2. 根據具體情況可選擇的檢查項目：
（1） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA
4.1.8 （八）出院標準。
2.無嚴重併發症或併發症已得到有效控制。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.合併腦梗死後出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。
2.輔助檢查結果異常，需要其他相關專業處理，或因此導致住院時間延長和住院費用增加。
3.住院期間病情加重，出現併發症，需要其他相關專業診治，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.既往合併有其他系統疾病，腦梗死後可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.2 二、腦梗死恢復期康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腦梗死（ICD-10：I63.900）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日21-28天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 入院康復評定、預後評定 □ 完成病歷書寫 □ 初步確定診斷及治療方案 □ 醫患溝通，交待病情、治療方案及注意事項 | □ 入院病情評定 □ 防治併發症 | □ 初期康復評定 □ 形成個體化二級預防方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 運動療法 □ 吞嚥治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 □ 臨時醫囑： □ 日常生活能力評定 □ 酌情進行認知功能評定 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 分級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 運動療法 □ 吞嚥治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 依據病情需要下達 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 分級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 運動療法 □ 吞嚥治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 依據病情需要下達 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及護理評定 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察患者病情變化 □ 生活與心理護理 | □ 健康宣教 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察患者病情變化 □ 生活與心理護理 | □ 健康宣教 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察患者病情變化 □ 生活與心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-19天 | 住院第20-27天 （出院前日） | 住院第21-28天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 根據病情調整治療方案 □ 康復效果評定 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 形成個體化二級預防方案 | □ 通知患者及其家屬明天出院 □ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □ 患者辦理出院手續 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 分級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 運動療法 □ 吞嚥治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 異常檢查複查 □ 依據病情需要下達 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 分級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 運動療法 □ 吞嚥治療 □ 鍼灸治療 □ 認知和言語治療 □ 物理因子治療 臨時醫囑： □ 明日出院、 □ 出院前康復指導 | 出院醫囑： □ 通知出院 □ 依據病情給予出院帶藥及建議 □ 給予出院康復指導 |
主要 護理 工作 | □ 正確體位擺放 □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 正確體位擺放 □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 □ 指導患者辦理出院手續 | □ 出院帶藥服用指導 □ 康復護理指導 □ 出院者告知複診時間和地點 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
