3 概述
高鉀血癥是指血清鉀＞5.5mmol/L。高血鉀時體鉀總量並不一定增多，但細胞內、外鉀分佈不正常。除非腎臟本身病變，老年人腎臟功能並不降低；因此，老年人高鉀血癥相對比低鉀血癥少見。直到心律失常前，高鉀血癥常沒有症狀，或者僅爲不太明確的軟弱和感覺異常，嚴重高鉀血癥亦可出現遲緩性肌肉麻痹。
10 老年人高鉀血癥的病因
腎臟疾病仍是老年高鉀血癥的主要原因，如急性少尿性腎衰竭，慢性腎病合併飲食攝鉀過多、活動性胃腸出血或存在低腎素性高醛固酮血癥（特別是糖尿病腎病）。老年高鉀血癥亦常由藥物所引起，主要有保鉀利尿劑、非類固醇抗炎藥、血管緊張素轉換酶抑制劑和β-腎上腺素能阻滯劑等。此外尚可發生於代謝性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒等）和腎上腺功能不全者。
12 老年人高鉀血癥的臨牀表現
直到心律失常前，老年人高鉀血癥常沒有症狀，或者僅爲不太明確的軟弱和感覺異常。心電圖的早期改變是T波高尖、QTc間期縮短（提示血鉀水平＞5.5mmol/L），隨着血鉀進一步升高，可出現結性和室性心律失常，並伴有QRS波羣增寬和PR間期延長，最後可發生心室顫動或心室停搏。嚴重高鉀血癥亦可出現遲緩性肌肉麻痹。
15 輔助檢查
心電圖檢查：血清鉀增高達到6mmol/L以上時約有25%的患者可出現心電圖的改變，血清鉀達到8mmol/L時，80%患者出現心電圖改變。血清鉀達8～10mmol/L時可出現嚴重的心律失常甚至心臟停搏。高鉀血癥典型的心電圖表現爲T波高聳，QT間期縮短，嚴重時P波消失、QRS波增寬，進一步S-T段與T波融合，T波增寬，與QRS波共同形成雙相波浪形。最後出現心室纖顫。
16 老年人高鉀血癥的診斷
血清鉀水平＞5.5mmol/L重複證實，並伴有相應的心電圖改變者，即可診斷。否則，應排除假性高鉀血癥：①抽血前止血帶扎的時間過長，②標本溶血，③標本存放時間過長，④血小板增多症。
17 鑑別診斷
17.1 急性腎衰竭少尿期
高血鉀是少尿期常見的死因之一。本病應與腎前性少尿鑑別，後者因腎血流灌注不足所致，血鉀增高的程度較輕且緩慢，腎功能受損亦較輕，尿滲透壓與血滲透壓之比＞2，有助於鑑別診斷。
17.2 慢性腎功能不全
慢性腎功能不全的晚期可表現血鉀增高，尿相對密度低而固定，尿內有蛋白、管型、紅細胞及白細胞等，血漿尿素氮及肌酐常明顯升高，二氧化化碳結合化碳結合力常降低，根據病史、症狀及化驗檢查所見，診斷一般不難。許多因素如感染、酸中毒、大量應用保鉀利尿藥、輸入庫存血等都可致血鉀急劇或明顯升高。
17.3 低腎素性低醛固酮症
本症是由於腎素缺乏所致的醛固酮形成減少。臨牀主要表現爲高鉀血癥和代謝性酸中毒。本病應與Addison病鑑別，兩者均有醛固酮減少和高鉀血癥，但低腎素性低醛固酮症有血漿。腎素活性降低、血漿皮質皮質皮質醇及ACTH值正常，且無Addison病的臨牀特徵，如色素沉着、軟弱無力和失水等。
17.4 α1-羥化酶缺乏症
完全性α1-羥化酶缺乏症患者，由於皮質醇與醛固酮分泌不足，可出現明顯脫水、高鉀血癥、低鈉血癥與代謝性酸中毒。由於ACTH分泌增多，刺激腎上腺皮質分泌雄激素，因而女性患者出現男性化，男性患者性早熟。
17.5 高血鉀性週期性麻痹
本症表現與低血鉀性週期性麻痹相似，肌肉無力、麻痹，但發作更爲頻繁，每次發作持續數分鐘～數10分鐘。發作時血清鉀增高，心電圖有相應表現。本病少見，男性較多，通常在10歲前起病，常因劇烈運動後、溼冷環境、服用鉀鹽後誘發。
18 老年人高鉀血癥的治療
18.1 輕度高鉀血癥（血鉀≤6.0mmol/L）
①立即停止應用一切鉀鹽和含鉀的藥物；
③給予排鉀利尿藥；
④必要時注射生理鹽水充實血管內容量，以保證腎臟最大的排鉀功能。
18.2 重度高鉀血癥（血鉀＞6.0mmol/L）
特別是有腎功能不全或出現房室傳導阻滯和QRS波羣增寬者，應採取積極的治療：
18.2.1 （1）使用鉀對抗藥
10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml，等量稀釋後靜脈注射。但使用洋地黃製劑者，使用鈣劑應特別小心。
18.2.2 （2）促進血鉀向細胞內轉移
①4%碳酸氫鈉100ml，快速靜脈推注（5min），必要時，15min後重復，特別是適用於合併酸中毒者；
②50%葡萄糖50ml＋胰島素5U，快速靜脈推注（5min），或10%葡萄糖100ml＋胰島素10U，快速靜脈滴注；
③生理鹽水加小量胰島素靜脈滴注，適用於糖尿病酮症酸中毒合併高鉀者，但治療過程中，應特別注意血糖水平和發生低鉀；
④10%葡萄糖1000ml＋4%碳酸氫鈉200ml＋胰島素25U靜脈滴注，前30min滴注300～400ml，其餘部分在2～3h內滴完，適用於血容量較低而排尿功能正常者，但心臟功能不全者慎用。
18.2.3 （3）促進鉀排泄
②聚磺苯乙烯鈉（聚苯乙烯磺酸鈉）40g，分次口服，或20%山梨醇200ml口服，每4小時1次，或50g聚磺苯乙烯鈉（聚苯乙烯磺酸鈉）和50g山梨醇加入20%葡萄糖溶液200ml中保留灌腸，以促進腸道排鉀；