2 概述
急性化膿性骨髓炎病原菌以金黃色葡萄球菌爲最多見（佔80～90%），其次爲鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三：1、血源性：化膿性細菌通過循環在局部骨質發生病變，即爲血源性骨髓炎。感染病竈常爲扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱，營養較差，過度疲勞或急性病後發生。外傷常爲一誘因，病人有時有輕度外傷史，外傷有時決定發病部位，如局部輕度挫傷後可發生股骨或脛骨骨髓炎。2、外傷性 系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經及時徹底清創而發生感染，即爲外傷性骨髓炎。骨與關節手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。3、骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。
4 急性化膿性骨髓炎的病因
病原菌以金黃色葡萄球菌爲最多見（佔80～90%），其次爲鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三：
4.1 血源性
化膿性細菌通過循環在局部骨質發生病變，即爲血源性骨髓炎。感染病竈常爲扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱，營養較差，過度疲勞或急性病後發生。外傷常爲一誘因，病人有時有輕度外傷史，外傷有時決定發病部位，如局部輕度挫傷後可發生股骨或脛骨骨髓炎。
4.2 外傷性
外傷性系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經及時徹底清創而發生感染，即爲外傷性骨髓炎。骨與關節手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。
4.3 骨骼附近軟組織感染擴散
骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。
4.4 骨髓炎的發生條件
骨髓炎的發生必須具備二個條件，即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎爲例說明其發生過程。在正常人的血液裏有時有少數細菌侵入，但由於機體抵抗力而被消滅，如在機體抵抗力降低，並有感染病竈時，細菌可從病竈進入血液，機體未能將其全部消滅，細菌隨循環可侵入骨骼。是否發生感染，要看當時機體對感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學上看，在長骨幹骺端有很多的終末小動脈，循環豐富，血流較慢，利於細菌繁殖。細菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細小動脈內可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利於細菌生長和感染的發生。臨牀上骨髓炎的發生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關，局部損傷常爲誘因，有利於細菌生長。
5 急性化膿性骨髓炎的病理改變
在正常人的血液裏有時有少數細菌侵入，但由於機體抵抗力而被消滅，如在機體抵抗力降低，並有感染病竈時，細菌可從病竈進入血液，機體未能將其全部消滅，細菌隨循環可侵入骨骼。是否發生感染，要看當時機體對感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學上看，在長骨幹骺端有很多的終末小動脈，循環豐富，血流較慢，利於細菌繁殖。細菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細小動脈內可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利於細菌生長和感染的發生。臨牀上骨髓炎的發生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關，局部損傷常爲誘因，有利於細菌生長。
7 急性化膿性骨髓炎的診斷
7.1 診斷要點
1．好發於兒童，以脛骨上段和股骨下段最多見[1]。血源性骨髓炎常突然發病，寒戰、高熱，有明顯的毒血癥症狀，重者出現昏迷和感染性休克[1]。
2．早期骨端有疼痛、發熱及壓痛，數天後骨膜下膿腫形成，腫脹及疼痛加劇[1]。膿腫破人軟組織後疼痛減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛都更爲明顯，有波動感。膿腫破潰可形成竇道[1]。
3．白細胞總數及中性粒細胞增高，血沉和CRP增快；早期血培養常爲陽性[1]。分層穿刺對早期診斷及明確病原菌有益[1]。
4．X線檢查在發病14天后可出現幹骺端模糊、骨膜反應等；以後逐漸出現骨質破壞、死骨及新生骨[1]。
7.2 病史
注意有無創傷史及身體其他部位感染如癤腫、扁桃體炎及上呼吸道感染等，有無急性全身症狀如畏寒、高熱、脈速等。
7.3 體檢
注意有無全身中毒症狀，患部有無皮膚發紅、腫脹、壓痛、關節功能受限等。
7.4 局部骨膜下穿刺抽液（膿）檢查及X線檢查
如抽刺液作細菌學檢查、血液細菌培養及抗生素敏感度測定。同時進行X線攝片檢查。
7.5 輔助檢查
有條件者可行MRI及ECT檢查。
7.6 需要與急性化膿性骨髓炎鑑別的疾病
8 急性化膿性骨髓炎的治療方案
8.1 全身支持及對症治療
全身支持及對症治療，調節水電解質平衡，補充維生素。中毒症狀明顯者可給予少量多次輸血、降溫、止痛等治療。
8.2 急性期的治療
急性期主張儘早靜脈給予足量抗生素，通常宜用兩種或兩種以上聯合使用，並根據藥敏試驗進行調整。
早期使用有效抗菌藥物是本病治療的關鍵[1]。首選對金黃色葡萄球菌有效的抗菌藥物，如第一代頭孢菌素（頭孢唑林靜脈滴注，成人每次1～2g，一日2～4次；兒童每日50～100mg/kg，分2～4次）；常需要聯合用藥，一種針對革蘭陽性球菌，另一種則爲廣譜抗菌藥物，如喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星每次0.5g一日1次，本品兒童不宜使用）[1]。根據實際效果或細菌培養結果及時調整[1]。病情穩定後（一般在用藥後2周），抗菌藥物應連續使用3～6周[1]。
轉診：耐藥菌的日益增多，基本藥物可能無法滿足治療需求，而且患者多爲兒童，建議轉送三級綜合醫院或專科醫院治療，選擇合適的時機進行手術[1]。
8.3 制動
8.4 手術治療
應用大劑量抗生素48h後高熱仍不退者或骨膜下穿刺有膿時應手術治療，包括骨膜切開、鑽孔或開窗。如已形成骨膜下膿腫，則應早期切開引流，髓腔內放置兩根硅膠管進行抗生素溶液灌注沖洗。
9 急性化膿性骨髓炎的預防
對急性骨髓炎的預防首先應增加機體抵抗力，防止機體受到細菌侵襲。良好的個人衛生習慣，加強營養，增強對疾病的認識能力。諸如癤、癰、急性扁桃腺炎已經發生，就應及早治療，阻斷細菌進入血液循環。
藥物預防：
1、外敷藥物用金黃膏或露王膏外敷；也可用太乙膏摻紅靈丹外貼。
2、西藥用紅黴素軟膏外塗。
10 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：259-260．