6 關於椎間盤突出
椎間盤突出是臨牀常見疾病。解剖上，除頸1～2和骶椎之間無椎間盤外，其他脊椎椎體之間均有椎間盤。它由髓核、纖維環和上下軟骨板三種結構所組成，爲人體脊柱運動和對抗縱軸壓力的重要組成部分。20歲以後，椎間盤的含水開始減少，彈性亦逐漸減小，一旦外力突然作用於脊柱，它不能將壓力均勻分散，在負荷大的部位纖維環部分或全部破裂，如後縱韌帶完整，髓核即向椎管內膨出，稱爲椎間盤突出；有時後縱韌帶亦被撕裂，髓核即移行到硬脊膜外腔，即爲髓核脫出（prolapse）（圖4.16.4-0-1，4.16.4-0-2）。
椎間盤突出可以發生在任何一個椎間盤，但無論在頸椎、胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎間盤突出爲多見。各部脊椎椎間盤突出的發生率以腰椎間盤突出爲最多，約佔椎間盤突出的85%，其次爲頸椎間盤突出，約佔15%，胸椎間盤雖有12個，但發生椎間盤突出的卻很少，Patterson等（1978）統計僅佔0.15～8%。椎間盤突出的分型大多分爲：①外側型；②旁中央型或腹外側型；③中央型（圖4.16.4-0-3A、B、C）。
近年來，由於神經影像學的發展，又發現了腰椎間盤的遠外側型突出（far lateral protrusion），即突出的部位在關節面的前外側，手術時易被忽略，也是腰椎間盤突出病人術後症狀無改善的原因之一。
腰椎間盤突出在診斷上需注意與側隱窩狹窄綜合徵相鑑別。除脊柱X線平片外，CT橫斷層面、CT-脊髓造影和MRI檢查均有助於本病的診斷和鑑別診斷。臨牀表現中，中央型突出者，在頸椎和胸椎分別表現爲四肢癱和截癱，以及受累平面下感覺和括約肌功能障礙；在腰椎表現爲兩小腿和腳麻木、無力，大小便失禁。旁中央型突出者，在頸椎和胸椎表現爲脊髓半側損害綜合徵；在腰椎表現爲一側下肢麻木、無力的多神經根和馬尾神經受累症狀。外側型突出者，在頸椎表現爲肩臂放射痛，在胸椎表現爲肋間神經痛，在腰椎表現爲坐骨神經痛。
本病的外科治療始於20世紀40年代，我國於50年代初開展手術治療，最初方法大多是經同側病變椎間隙的椎板開窗，或切除半側椎板和黃韌帶，再切除髓核。頸椎間盤突出手術也是經後方入路，以牙科鑽或咬骨鉗行椎板開窗，切除壓迫神經根的髓核。段國升等（1953）也報告了頸椎和腰椎椎間盤突出的切除手術。這種椎板鑽孔法至今仍是外側型頸椎間盤突出手術的理想入路。Cloward（1958）首先報告採用自己設計的可調節鑽入深度圓鑽和取骨的環鑽等一套器械，經頸前入路切除壓迫頸髓的中央型突出的椎間盤組織，手術安全，療效好，目前，國際上應用比較普遍。王寶華（1963）也報告了前路手術。胸椎間盤突出切除術最初也是行椎板切除，經脊髓旁切除其前方的間盤組織，但由於胸椎椎管較窄，術中長時間牽拉和壓迫脊髓，一些作者報告療效頗不理想。Crafoord（1958）和Hulme（1960）分別報告經胸和經椎管外側壁入路切除壓迫脊髓的胸椎間盤突出，取得良好效果，目前，仍以經胸腔入路，切除脊髓前方的髓核應用比較普遍。
近年來，隨着影像診斷學的發展，顯微外科的臨牀應用和新型、適用的手術器械研製，各部位椎間盤突出診斷的準確性和手術效果均有明顯提高，遠外側型腰椎間盤突出手術方法，亦取得良好效果。當前，藉助內鏡切除頸、胸和腰椎間盤突出日漸增多，但Dickman強調術者必須經過專門訓練，並在有經驗的專家指導下開展工作（圖4.16.4-0-4，4.16.4-0-5A、B、C）。
7 概述
胸椎間盤突出以中央型和旁中央型佔大多數，外側型者僅佔10%左右。突出雖可發生於每個胸椎間盤，但據統計以胸8～11爲多見。對中央型和旁中央型突出脊髓受壓病人，採用椎板切除術治療效果很不理想；經椎板切除，在椎管內牽開脊髓切除其前方的壓迫物，不僅操作困難，而且脊髓遭受牽拉擠壓，手術損傷性亦很大。Crafoord等1958年報告1例經胸腔入路，在脊髓前方直接切除突出的椎間盤部分，術後效果良好。此後，Perot等1969年報告2例經胸手術。同年Ransohoff等報告3例，均收到良好效果。Mulier等（1998）報告7例胸椎間盤突出手術並覆文獻中的324例手術，Stillerman等（1998）採用4種手術入路，切除82個突出的胸椎間盤，均認爲經胸法手術切除壓迫物徹底，治療效果良好。因此，經胸入路被視爲胸椎間盤突出較好的手術方法（圖4.16.4-1）。
11 手術步驟
11.1 1.術前定位
借表面解剖數肋骨確定病變椎間隙。上胸和中胸部病變可從第2肋骨向下數出各肋骨的位置；下胸部病變由末肋向上數出各肋骨的位置。確定病變椎間隙的下一肋骨，沿其走行，以龍膽紫做皮膚切口的畫線。
11.2 2.手術切口
沿畫線切開皮膚，切開病變椎間隙下一肋骨的骨膜，並以肋骨骨膜剝離子剝開骨膜，以肋骨剪剪斷距內側端8cm處的肋骨，然後連同肋骨頸和頭一併切除。
11.3 3.切開胸膜
小心保護肋間神經和血管，尤其注意保留與肋間神經一同進入椎間孔的粗大根動脈。以牽開器敞開胸廓，以大紗布將肺葉向前排開、顯露椎體和病變椎間隙的側面。
11.4 4.顯露椎間盤突出部
以肋間神經進入椎間孔處做爲標誌，應注意肋間神經位於椎間孔的後上方，而病變椎間隙是在椎間孔的前下方。應用小頭剝離子檢查病變椎間隙的後緣，即可見到突入椎管內的椎間盤部分將硬脊膜囊向後擠壓（圖4.16.4-2）。此時如對突出位置有懷疑，可以注射針頭刺入椎間隙內，攝片後即可證實病變椎間隙的位置。
11.5 5.椎間盤突出部切除
應用微型鑽恰在椎間孔的腹側，即突出物的基底部鑽孔，使突出的間盤部分被懸空（圖4.16.4-3）。然後以刮匙或微型鑿向遠離硬脊膜囊的方向，將突出的髓核或骨化組織全部切除，徹底解除脊髓的受壓。
