6 概述
聽神經瘤爲顱內常見的良性腫瘤，發病率約佔顱內腫瘤的8%～12%，佔小腦橋腦角腫瘤總數的75%～95%。腫瘤起源於第8顱神經前庭支的神經鞘，位於內耳孔處。腫瘤通常在小腦橋腦角內生長，按腫瘤生長方向、大小與臨牀表現將腫瘤分爲四期。第1期：腫瘤小，僅累及前庭與耳蝸神經，出現頭昏、眩暈、耳鳴與聽力減退。第2期：腫瘤直徑約2cm，引起面神經與三叉神經損害症狀。第3期：腫瘤直徑達3cm以上，累及第9、10、11顱神經，出現吞嚥困難、嗆咳、聲音嘶啞，同時可累及小腦，引起共濟失調。第4期：腫瘤已壓迫腦幹，或使腦幹移位，引起腦積水、顱內壓增高及腦幹症狀。早期侷限於內聽道內的多數小聽神經瘤，僅影響前庭神經與耳蝸神經。CT、MRI掃描結合顱骨X線平片、腦幹聽覺誘發電位等，可早期確診。手術方法的改進與顯微手術技術的應用，常能達到腫瘤全切，同時保存面神經，早期手術尚有可能使聽力部分恢復。但是，腫瘤巨大者有時難以達到全切。熟悉小腦橋腦角的局部解剖與選擇適當的手術方法，以及術中面神經監測，對提高手術成功率和面神經保留率十分必要。根據Samii的1000例手術統計，面神經解剖保留率達93%，功能保留率73%；耳蝸神經解剖保留率68%，功能保留率39%。有囊變者效果略差。
小腦橋腦角前界是顳骨巖部、巖上竇、三叉神經；外側面是巖骨錐體背面、內耳孔和乙狀竇；上方是小腦幕及小腦幕裂孔，中部有面神經與聽神經斜行通過。面神經長約2cm，聽神經瘤時，將面神經向前下擠壓，可拉長達4～5cm；前內側面爲橋腦與延髓，內後面爲小腦半球的側面，下面是舌咽、迷走、副神經，並有小腦下後動脈發出的小動脈支伴行（圖4.3.2.5.3-0-1）。
腫瘤生長過程中，向前推壓面神經與三叉神經。有時腫瘤巨大，可通過小腦幕裂孔向上生長入顱中窩。向內擠壓腦幹，超越中線。向下壓迫舌咽、迷走神經，尚可伸入枕骨大孔，個別者可長入頸內靜脈孔。內耳孔與內聽道多受破壞而擴大（圖4.3.2.5.3-0-2）。
腫瘤的供應動脈可來自小腦下前動脈、小腦下後動脈、內聽動脈，基底動脈有時直接向腫瘤發出供應支。腫瘤的引出靜脈匯入巖上竇、巖下竇。
聽神經瘤的手術發展有種種入路，目前常用者爲枕下乳突（乙狀竇）後入路，經迷路入路與經小腦幕上入路。
9 術前準備
顱內壓明顯增高者，術前宜做腦室持續引流。
11 手術步驟
11.1 1.做顳頂枕瓣
頭皮切口起自顳後，向上繞過頂結節，沿矢狀線轉向枕部，再沿上項線達乳突上方。皮瓣向枕下翻轉，靠切口鑽5～6個鑽孔，形成骨瓣，翻向顳側。
11.2 2.暴露腫瘤
沿巖骨嵴將顳葉後部與枕葉抬起，用蛇形固定牽開器牽開腦組織，向深部沿小腦幕進入小腦幕裂孔區。小腦幕有時包含擴大的靜脈引向巖上竇、直竇，有橋靜脈與枕葉通連，後者應電凝後切斷。於小腦幕裂孔區一般都能發現聽神經瘤的上極（圖4.3.2.5.3-2）。
腫瘤呈結節狀，用絲線將小腦幕遊離緣縫線做牽引，於巖骨嵴後1cm處將小腦幕切開。敞開小腦幕裂孔，可見到聽神經瘤的前極和腫瘤的主體。中腦、橋腦被腫瘤向後向內推壓，探明腫瘤與三叉神經根、外展神經、大腦後動脈與小腦上動脈的關係（圖4.3.2.5.3-3）。
11.3 3.切除腫瘤
打開環池蛛網膜，進入環池與橋池，分出腫瘤前極及其供應動脈支，於進入腫瘤處將其一一電凝切斷。遊離腫瘤內側面，使之與三叉神經根及腦幹分離。在腫瘤的上面電凝包膜和血管，然後將腫瘤切開，由包膜內切除大部分瘤組織。腫瘤質地較軟者，易於刮除或吸除，用雙極電凝或棉片壓迫止血（圖4.3.2.5.3-4）。
若腫瘤硬韌，需用尖刀分塊切取。待腫瘤體積縮小，包膜部分塌陷後，繼續遊離腫瘤下極，小心電凝切斷進入腫瘤的供血動脈支，使腫瘤大部分遊離，最後遊離腫瘤到內耳孔部位。在遊離過程中，將腫瘤向後外輕輕牽引，探查位於腫瘤前緣的面神經，一般該神經受壓呈弧形，小心將面神經自腫瘤前面分開，並予以保護。將遊離出的腫瘤分塊切除（圖4.3.2.5.3-5）。內耳孔內殘餘的瘤組織可磨除內耳孔後壁予以切除。
