2 別名
經口-鼻-蝶竇進路腦脊液鼻漏修補術；經口腔鼻蝶竇進路修補術；經口鼻蝶竇入路修補術
5 概述
腦脊液鼻漏是由於腦膜破裂，腦脊液自顱骨生理或病理的縫隙進入鼻竇或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病，常伴發化膿性腦膜炎而危及生命。手術修補是有效的治療方法。手術前必須慎重地做漏出液的分析，確定是否爲腦脊液，並通過症狀、體徵及必要的影像或同位素等檢查，確定漏孔的位置。首先要排除腦脊液耳鼻漏，即腦脊液經中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手術修補方法主要有經前額進路、經鼻外篩竇進路、經口-鼻-蝶竇入路和顱-鼻聯合進路等修補法，可根據不同情況選用。腦脊液鼻漏的處理原則是：①外傷後早期出現的腦脊液鼻漏暫不考慮手術修補，因不少病人可自行癒合；②病情重或有明顯的化膿性腦膜炎，應待病情緩解，腦膜炎被控制後再行手術；③有原發病，如腫瘤、腦膜-腦膨出等引起的腦脊液鼻漏，應在治療原發病之後或同時行鼻漏修補（圖9.4.13.3-0-1～9.4.13.3-0-3）。
6 適應症
經口-鼻-蝶竇進路修補術適用於只適用於蝶鞍區腦脊液鼻漏修補，如垂體瘤手術後發生的鼻漏等。
7 術前準備
1.術前全身檢查，包括肝、腎功能，心肺狀況及頭顱正側位或斷層X線片、頭顱CT掃描等，以瞭解額竇、顱底情況；鼻漏液的生化檢查。
2.術前用抗生素，並按全麻的要求做必要準備和用藥，如術前留置導尿管、硫酸阿托品肌注等。
3.口腔及鼻腔和鼻竇炎性病竈應做相應處理，術前做口腔護理，用抗生素。
4.備血。
9 手術步驟
1.切口 在“
”間脣齦溝做橫切口，深達骨面（圖9.4.13.3-1）。
2.分離 爲了便於分離鼻中隔黏軟骨膜，可用0.5%普魯卡因做鼻中隔前部兩側黏膜下浸潤。用骨膜剝離器沿骨面向上分離至鼻中隔前端和兩側梨狀孔緣，再用鼻中隔剝離器分離兩側鼻底前份黏骨膜，向外達梨狀孔，再向內分離鼻中隔黏軟骨膜，向後向上分離，顯露犁骨、篩骨垂直板及蝶骨嘴（蝶嵴）。
3.切斷鼻中隔軟骨 將鼻中隔軟骨由前向後切斷，將長鼻鏡插入同側黏軟骨膜和鼻中隔軟骨之間，將同側黏軟骨膜推向外側，鼻中隔軟骨推向對側，擴大黏軟骨膜囊，暴露犁骨、篩骨垂直板及蝶骨嘴。
4.切除犁骨上部和篩骨垂直板下部及蝶骨嘴，暴露蝶竇前下壁，此時，應看到蝶骨嘴兩側的蝶竇口，以此爲安全標誌，用骨鑿或電鑽開放其前壁，再用蝶竇咬鉗擴大，包括對側蝶竇前壁亦予開放（圖9.4.13.3-2，9.4.13.3-3）。
5.切除蝶竇中隔，清除竇腔黏膜 蝶竇前壁開放後，將其中隔切除，並徹底分離清除竇腔黏膜，顯露鞍底，尋找漏孔。
6.修補漏孔 竇腔黏膜徹底清除後，用碎肌肉和筋膜將竇腔充填，必要時可取骨片騎跨放置在蝶竇前壁開口兩側或上下，以支撐植入竇腔的肌肉、脂肪或筋膜，達到修補漏孔的目的，鼻腔用碘仿紗條填塞（圖9.4.13.3-4）。
10 術中注意要點
1.移植物經過和覆蓋處的黏膜組織務必徹底清除，黏膜殘留將導致局部及顱內感染、移植物壞死和手術失敗。
2.分離硬腦膜時注意勿損傷矢狀竇，以免導致出血，如有損傷或採用硬腦膜內修補法時可將矢狀竇結紮。
3.顱底骨壁缺損需要用骨修補時，其修補的骨片不應直接暴露於鼻內，應用筋膜將其覆蓋，以免骨片感染和壞死。
4.分離鼻中隔兩側黏軟骨膜時，應注意軟骨膜反折，不得強行分離，可用軟骨刀或小圓刀或尖刀切開後再分離，以防兩側黏軟骨膜撕裂，造成鼻中隔穿孔；向後分離位置不應太低，以免經鼻中隔後緣誤入鼻咽影響手術進程。
11 術後處理
1.大劑量抗生素及磺胺類藥靜脈滴入，以控制和預防顱內感染。可用青黴素320萬U加入100ml生理鹽水中靜滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶鈉2.0～3.0g加入100ml生理鹽水中靜滴，每日2～3次，對青黴素過敏者改用其他有效抗生素，5～7d後改口服直到抽完鼻腔紗條。
2.應用脫水劑 術後前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速靜滴。以後改成每日1次，持續4～5d，一方面可減輕病人頭痛症狀，因腦脊液漏病人顱壓常較低，一旦漏孔修補，腦壓相對增高，可能引起頭痛。另一方面有利於移植物與硬腦膜瘻孔癒合，使瘻孔修復。
3.用可的松類激素，如地塞米松5mg靜滴1或2次，可改善腦細胞水腫及全麻插管對喉部黏膜的機械刺激，減輕聲帶水腫。
4.霧化吸入，以減輕上呼吸道麻醉插管後的黏膜反應，術後最初數天應儘量臥牀休息，半臥位，防止咳嗽，便祕，以免增高顱壓，影響瘻孔癒合。