4 別名
胸主動脈破裂修復術；repair of thoracic aorta rupture；主動脈降部破裂修復術；降主動脈損傷修復術
7 概述
胸主動脈傷平時多見於閉合性損傷，戰時多爲穿透傷。發生率爲6%～10%，美國交通事故中胸主動脈破裂發生率佔胸部傷的15%左右。閉合性損傷中80%以上發生在主動脈峽部，其次約5%～20%位於升主動脈起始部，這兩部位較爲固定，因此在受到暴力或驟然減速衝擊後易破裂，少數病例還可發生一處以上撕裂傷。撕裂程度輕重不一，多爲橫行裂口，可全層破裂，亦可爲內膜、中層斷裂而剩下外層及胸膜暫時維持血流，隨之形成瘤樣擴張或搏動性血腫，即所謂外傷性假性主動脈瘤（圖6.2.1.1-0-1）。胸主動脈破裂，僅有10%～20%病員能送到醫院，80%以上病員均在現場或運送途中死於大出血。若心包內升主動脈破裂，引起急性心臟壓塞，則很難和心臟傷區別。
臨牀主要根據外傷史、創傷性質、有無胸前及後背部疼痛和出血性休克等表現來提示診斷。胸部X線攝片示縱隔陰影增寬，主動脈結模糊，氣管受壓和移位。對疑診胸主動脈破裂若循環穩定，應急症對主動脈做螺旋計算機斷層（SCT）或電子束CT（EBCT）檢查以明確診斷。
這類傷員到達醫院時一般情況比較危重，循環狀態很不穩定，首先必須建立心電和血流動力學監測，加強抗休克治療，當有急性心臟壓塞時，立即進行心包穿刺術，若傷情允許，術前抓緊時機做螺旋CT或主動脈脈造影，以明確主動脈破裂部位，並要注意合併傷存在，如腹腔內出血或顱內出血等，應分清急緩，決定處理程序（圖6.2.1.1-0-2）。
11 手術步驟
11.1 1.切口
標準後外側切口，經第4肋間開胸，50歲以上病人經第5肋牀進胸。
11.2 2.探查
11.3 3.修復方法
修復降主動有4種基本方法可供選擇：目的是防止胸主動脈阻閉時造成脊髓和內臟損傷。這4種方法各有利弊：①股靜脈-股動脈轉流。其主要缺點是在多發性鈍性傷病人需要完全肝素化抗凝，易造成廣泛滲血。②應用離心泵做部分轉流，可不用肝素化，根據病人情況從左房或左上肺靜脈向撕裂遠側端的降主動脈或左股動脈轉流。③應用內壁已肝素化的塑料管進行部分轉流，即Gott分流術，近端管腔插入升主動脈或左室尖部，遠端插入降主動脈或股動脈。主要缺點是Gott分流無法控制轉流量。④鉗閉主動脈，縫合裂口，不用轉流技術，主動脈阻閉時間受限，缺血時間不能超過30min。
（1）直接阻斷血流縫合法：緊急情況下僅適用於裂口小，可以直接修復，並預計能在20～30min內開放循環者。
於左鎖骨下動脈近側主動脈上和左鎖骨下動脈上先各繞一阻閉帶，不進入血腫內，再從血腫下方環降主動脈繞一阻閉帶（圖6.2.1.1-1）。做好控制出血的準備後，再遊離破口上下端主動脈，於左鎖骨下動脈遠端的破口上下方各上一無創性動脈鉗，臨時阻閉降主動脈血流（圖6.2.1.1-2）。切開縱隔血腫，探查與修整主動脈破口，用4-0無創縫線縫合主動脈裂口（圖6.2.1.1-3）。
探查中若發現破口較小，可立即改用無創側壁鉗鉗夾有破口的主動脈側壁，進行直接修復；或在指壓下臨時堵壓主動脈破口進行縫合，有時也不失爲一種簡便可行的方法（圖6.2.1.1-4）。
（2）插管外轉流下修復法：此法適用於降主動脈完全離斷或需移植人造血管者。
先於左膈神經前切開心包，從心包內顯露升主動脈，分離升主動脈和弓降部，遊離並阻閉破口遠、近端胸主動脈和左鎖骨下動脈近端，臨時止血後，近側在升主動脈上以3-0無創線縫兩層荷包線，分別套入細橡皮管備收緊插管用。將主動脈插管或轉流管經荷包線圈內戳創插入，收緊荷包縫線，固定轉流導管，管內預充含有1000U肝素的等滲鹽水；於降主動脈遠側應用同樣方法插管，排除管道內積氣。開放插管和轉流後，將破口近端和遠端主動脈鉗閉，控制傷口出血。切開縱隔血腫，探查胸主動脈裂口，予以清創和修剪，主動脈裂口整齊和無缺損者，應用4-0無創縫線進行對端吻合術（圖6.2.1.1-5）。
損傷嚴重，須行人造血管移植術時，亦需在建立外轉流條件下應用無創血管鉗控制傷口出血，清創並修整主動脈斷端後選用適當口徑的人造血管修復主動脈缺損。一般應用4-0縫線分別連續做近端和遠端-端吻合（圖6.2.1.1-6）。鬆開遠端血管鉗排除人造血管腔內積氣，再開放近端阻閉鉗，重建降主動脈血流。
主動脈破口修復後，停止外分流，檢查吻合口和創面有無出血處，徹底止血後拔除外轉流導管，縫合縱隔胸膜，並安置胸膜腔閉式引流管，按常規關胸。
12 術中注意要點
1.低溫下降主動脈阻閉時間應限於30min內，在這期間內可以完成修復者，阻閉遠端的主動脈可以不必灌注。假如估計阻閉時間超過這個時間，則必須加用轉流術以保護脊髓和相關內臟器官。外分流術導管口徑應＞7.5mm，其血流量可達200ml/min以上，足以保證成人腎與脊髓有滿意灌注。對轉流的外管道需預先充滿肝素溶液，以防止開放血流前管道內凝血。一旦開放轉流後管道內有足夠血流通過，就不易發生凝血。
2.當遊離升主動脈和在升主動脈插管困難時，合理的變動辦法是做左室心尖-降主動脈分流或左室-股動脈分流，可先在左室心尖少血管區應用2-0帶小墊片雙針無創縫線預置兩層荷包縫線，將預先用肝素溶液充盈好的插管經荷包縫合戳口插入，收緊荷包縫線並結紮固定；轉流導管遠端亦可經裂口遠端降主動脈壁上預置好的荷包縫線中戳口插入。應用左室-主動脈分流，當心臟舒張時經分流管道僅有少量反流（＜15%），所以沒有必要在分流管道內置放單向瓣膜。若應用左室-股動脈分流，由於轉流外管道比較長，應選用內壁經肝素處理（heparin-coated）的管道比較適宜（圖6.2.1.1-7）。
3.應用導管作外轉流優點是操作比左心轉流簡單，不需全身肝素化（可經靜脈適當注射肝素0.5～1.0mg/kg），適用於合併有顱腦損傷或複合傷有出血危險的病人。不宜選擇左鎖骨下動脈作爲外轉流時的近端插管部位，因可影響椎動脈供血，使顱腦損傷加重。當阻閉降主動脈進行外轉流期間，必須持續監測右上肢和下肢血壓，維持上下身血流灌注平衡。此時不宜應用血管擴張劑以免減少脊髓和腎血流。
4.處理降主動脈4種基本方法中尚無法肯定哪一種方法對防止脊髓缺血性損傷更好，假如合併鈍性心肌挫傷時，儘可能避免全身肝素化似更合理。