7 概述
咽食管憩室是最常見的食管憩室，位於環嚥肌後方的近側（圖5.6.3.1.2-0-1），或好發於環嚥肌上方的咽食管結合部的後壁。
咽食管憩室以50～80歲的人爲多見，30歲以下者非常罕見。常規上消化道鋇餐造影的咽食管憩室的陽性率爲0.1%。
1769年，英國外科醫生Ludlow首次報道了咽食管憩室，但由於1874年德國病理學家Zenker對本病做了正確的分析與觀察，因而被命名爲Zenker憩室。
咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。本病多見於50歲以上的患者，而發生於30歲以下者罕見，因而通常認爲是一種後天性疾病。
Negus（1950）認爲咽食管憩室的病因可能是環嚥肌存在解剖上薄弱點（區）以及環嚥肌遠端有食管腔的梗阻所致，故咽食管憩室總是發生於環嚥肌的上方。儘管一些作者推測本病的發生可能與咽食管交界處的梗阻有一定關係，但Ellis等（1969）對咽食管憩室患者的食管腔的測壓（manometric studies）證實患者的環嚥肌並無失弛緩症或者壓力過高現象。另有一些作者研究發現咽食管憩室與咽部的收縮與環嚥肌構成的嚥下部括約肌的弛緩以及吞嚥時收縮之間有暫時的異常關係。患有咽食管憩室的患者，其食管上括約肌的收縮發生於咽部收縮完成之前。因此，他們認爲咽上括約肌的提前收縮是本病的病因。在一些很小的、早期的以及體積很大的咽食管憩室病例中，亦能看到咽上括約肌的提前收縮現象，表明環嚥肌的運動功能失調（incoordinition）是本病的潛在發病原因之一（圖5.6.3.1.2-0-2）。
1988年，Lerut等對食管上括約肌區的肌肉構成特點的研究發現，肌源性退化和神經源性疾病並不能限制環嚥肌的功能，但可以影響橫紋肌。因此，有些作者認爲環嚥肌運動功能失調乃是更爲複雜的功能性問題的一個方面而非疾病本身，咽食管憩室只不過是環嚥肌運動功能失調過程的一種表現形式。
1992年，Cook等同時採用電視X線攝像技術（videoradiography）和測壓法（manometry）對Zenker憩室進行對照研究。表明Zenker憩室患者的食管上括約肌的開放功能明顯減弱而憩室腔內的壓力明顯增加。因此，Cook等認爲Zenker憩室患者的主要異常改變之一是食管上括約肌的開放功能不全，而非環嚥肌收縮與食管上括約肌的開放或鬆弛功能的失調所致。據其研究，如果在進行吞嚥動作時患者的環嚥肌功能有障礙，吞嚥時的一般食管腔內的經壁壓力（transmural pressure）便可以使咽食管的黏膜通過環嚥肌上方咽後壁的的解剖薄弱點向後疝出，形成咽食管憩室。隨着咽食管腔內壓力的反覆作用和憩室腔內或囊內的食物不斷瀦留，咽食管憩室便逐漸進行性增大並下垂。
咽食管憩室的憩室頸懸吊於環嚥肌的上方，憩室囊則介於食管與頸椎之間。嚴重的或晚期咽食管憩室的位置可以與咽的縱軸垂直，從而使憩室囊發生選擇性的充盈並壓迫食管，而且憩室與其毗鄰的食管向前成角。然而由於憩室口在環嚥肌的上方，所以並不妨礙憩室的自發排空，而且患者常有喉氣管誤吸（laryngotracheal aspiration）和憩室內容物向口腔內反流現象。
在咽與食管結合處的後部，有嚥下縮肌斜行，其下方有環嚥肌橫行。在此二肌之間有一小的三角形區域，稱之爲Killian三角，三角區內缺乏肌肉纖維，是人體解剖學上的一個薄弱點或薄弱區，也是咽食管憩室的好發部位（圖5.6.3.1.2-0-3）。由於這種薄弱區在左側更爲明顯，因而咽食管憩室多發生左側。
一般認爲環嚥肌在咽食管憩室的發病過程中起重要作用，其神經支配爲迷走神經，分佈於環狀軟骨的後壁。環嚥肌在正常情況下呈收縮狀態，而在吞嚥、嘔吐和噯氣時鬆弛。當食物進入咽部時，嚥下縮肌收縮，環嚥肌鬆弛，使食物下行至食管而無阻礙。食物通過環嚥肌後，該肌又恢復到收縮狀態。咽部肌肉的這種協調動作可保證吞入的食物順利通過食管進入胃內，並可防止進食過程中發生誤吸。故環嚥肌的生理功能猶如食管上端括約肌。當某種原因引起這兩種肌肉的功能失調，即吞嚥時嚥下縮肌收縮而環嚥肌不能鬆弛，則環嚥肌以上的咽腔內的壓力增加，使較薄弱的Killian三角區的組織結構向外膨出，此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改變。以後Killian三角區組織結構向外膨出逐漸增大，便形成典型的咽食管憩室，其常見位置（圖5.6.3.1.2-0-4，5.6.3.1.2-0-5）所示。
造成咽部協調功能障礙的原因很多。例如隨着患者年齡的增長，環嚥肌-椎前筋膜的固定鬆弛，導致該肌功能障礙或失調；胃食管反流有可能造成咽部壓力增高等。多數作者認爲嚥下縮肌的收縮與環嚥肌的鬆弛失調、失弛緩或其他運動障礙，再加上Killian三角區的解剖學特點，是咽食管憩室的主要發病原因。
咽食管憩室常按以下過程形成和發展。
1.正常吞嚥運動對食管壁產生壓力，而在食管肌層的解剖薄弱區或肌層的缺乏部位，這種壓力可使食管黏膜經解剖薄弱區向外疝出（突出），幾年之後便逐漸形成一盲袋，即憩室。
2.由於吞嚥運動時食管腔內高壓的反覆作用，以及憩室內食物殘渣與分泌物的滯留，憩室逐漸增大。
3.隨着憩室的不斷增大，漸下降至後縱隔的食管與椎前筋膜之間，而椎前筋膜又可壓迫食管並使之成角。這時，食管腔的縱軸（主軸）在咽與憩室向右側成角的方向向前移位（圖5.6.3.1.2-0-6）。
4.由於吞嚥時食物往往首先進入咽食管憩室內，而憩室內的食物向食管腔內的通過只是由憩室內向食管腔內“傾倒”的方式來完成的。因此，咽食管憩室一旦形成，其體積便迅速增大，臨牀症狀隨之進行性加重。憩室內食物向食管腔內通過的時間與憩室的大小有關，而且常隨憩室開口和食管縱軸的關係而發生變化。在病程早期，憩室開口與食管腔成直角；在病程後期，憩室開口與食管腔逐漸成銳角，最後憩室開口呈橫位或水平位；憩室囊不斷下垂，憩室開口變爲食管開口的一部分（圖5.6.3.1.2-0-7）。
咽食管憩室開口的發展及演變過程可分爲Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期（圖5.6.3.1.2-0-7）。
咽食管憩室可以無任何臨牀症狀，但絕大多數患者在發病早期即有症狀。憩室一經形成，其體積便進行性增大，症狀逐漸加重，症狀發作頻率或次數日趨頻繁，並有可能發生併發症。
咽食管憩室典型的症狀包括高位頸段食管的嚥下困難，呼吸有腐敗惡臭氣味，吞嚥食物或飲水時咽部“喀喀”作響，不論咳嗽或不咳嗽，常有自發性食管內容物反流現象。典型的反流物爲新鮮的、未經消化的食物，無苦味或酸味，或不含有胃十二指腸分泌物。個別患者在進食後立即出現食管反流現象，這種反流與憩室內容物被誤吸到氣道內而引起的劇烈咳嗽和憋氣有關。由於食管反流和咳嗽，患者進食過程緩慢而費力。
隨着咽食管憩室體積不斷增大，常有咽部發脹的感覺，用手壓迫患側頸部，這種感覺便可緩解或減輕。偶爾，患者因憩室內容物分解腐敗所產生的臭味而來就診。極少數的患者主訴其頸部有一個軟性包塊。
Ⅰ期：憩室小，其開口與食管縱軸呈直角，患者無頸段食管梗阻，無食管反流或憩室內容物瀦留。主要症狀爲咽喉部有異物感，並試圖通過咳嗽或者咳痰將“異物”排除。其誘發因素往往是喫一塊較乾的食物（如烤麪包片等）。將其吐出後，咽喉部的異物感便隨之消失。
Ⅱ期：當咽食管憩室增大到一定程度之後，憩室的開口與憩室體呈斜行，主要症狀爲患者的口腔內突然排出原先所喫的飲食，並混有黏液與唾液。這種症狀可發生在睡眠時，可導致誤吸，患者因陣發性咳嗽而從睡眠中清醒。誤吸可引起肺膿腫，須加以重視。有些患者在吞嚥時咽部發出氣過水聲（gurgling noise）或“喀喀”聲，系憩室囊內的氣體與液體混合產生的聲音。
Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之後，憩室口呈橫位或水平位，吞嚥的飲食可直接進入憩室，可有不同程度的高位頸段食管梗阻，伴有部分或全部所進食物的食管反流。常有體重減輕和消瘦。
咽食管憩室發病後若不重視、漏診或誤診而不進行治療，可能發生以下併發症：長期的吞嚥不暢和食管反流可導致慢性營養不良，誤吸可引起肺部感染甚至肺膿腫，體積大的咽食管憩室壓迫患側喉返神經，出現聲音嘶啞等症狀。有時，因吞入異物或暴飲暴食而突然發生高位頸段食管梗阻，此前可以無任何症狀或不適。偶爾因誤食尖銳的異物（如雞骨頭）而造成憩室穿孔，在這種情況下咽食管憩室卻容易被漏診。老年人或糖尿病患者中，咽食管憩室最早的臨牀症狀可能是肺部感染以及由此而引起的呼吸功能不全。一般而言，咽食管憩室最常見的併發症爲營養不良和反覆的呼吸道感染，個別病例有哮喘。咽食管憩室癌變的病例罕見，作者曾遇到1例；1969年，Wychulis等報道3例咽食管憩室癌。有的病例發生憩室感染或出血。任何食管內插管（esophageal intubation）或內鏡檢查，都有可能造成憩室穿孔。對咽食管憩室患者進行內鏡檢查時，應高度警惕醫源性憩室穿孔。
咽食管憩室的臨牀診斷主要依靠病史、查體及食管X線鋇餐造影檢查，後者對診斷起關鍵作用。
咽食管憩室可能有下列體徵：
1.囑患者飲水，吞嚥時在頸部憩室部位聽診，可聞及氣過水聲或“喀喀”聲。
2.McNealy-McCallister試驗 用以確定咽食管憩室在頸部的位置（側別）。具體方法爲：①患者取坐位，面對檢查者；②囑患者做幾次吞嚥空氣的動作後，檢查者將左手拇指放在患者右頸部胸鎖乳突肌環狀軟骨前方水平向後輕輕擠壓；③檢查者再用右手拇指反覆擠壓患者右頸部的相應部位；④當檢查者的拇指擠壓在咽食管憩室所在一側的頸部時，由於拇指的擠壓作用，憩室內的氣管通過液體而排出，因而檢查者可聽到患側頸部有氣過水聲。
咽食管憩室的臨牀診斷依靠食管X線鋇餐造影檢查。患者吞鋇後通過透視與攝片（須拍攝食管正、側位片），可以明確憩室的位置、大小、憩室頸的粗細與排空情況以及憩室與食管軸的關係。
在食管鋇劑造影檢查時，可見含鋇的咽食管憩室位於受累食管的邊緣。憩室上方受累的食管有時變細或管腔收縮，容易誤認爲充滿鋇劑的憩室壓迫所致。但無論從何種角度在透視下觀察，受累食管段的狹窄呈均勻一致的狹窄，與局部食管受壓造成的狹窄截然不同。從食管鋇餐造影側位片上觀察，在環嚥肌水平的食管後緣可見明顯的切跡，系咽食管憩室壓迫局部食管後壁所致。
有作者主張在做X線鋇劑造影檢查時，應仔細尋找同時存在的食管裂孔疝和環嚥肌功能障礙引起的食管胃反流或反流性食管炎的X線徵象。
食管X線造影片上，咽食管憩室往往呈圓形、橢圓形或梨形，位於受累的（發病的）食管邊緣，一般有較細的憩室頸部。在立位X線鋇餐造影片上，吞入憩室囊內的鋇劑與液體、空氣呈三層，並有可能顯示憩室內層表面的黏膜像，在憩室頸部黏膜像有時最爲清晰。憩室的黏膜皺襞可集聚在憩室頸部，並向憩室囊內呈扇形分佈。憩室的輪廓多很清楚，邊緣光滑（圖5.6.3.1.2-0-8，5.6.3.1.2-0-9）。
Lahey和Warren強調，如發現充鋇的憩室輪廓不規則或凹凸不平，要注意憩室內有惡性病變或癌生長的可能性。咽食管憩室癌施行憩室切除術後，預後比較好。
咽食管憩室的臨牀診斷通常不需要做食管鏡檢查。若懷疑憩室合併腫瘤，或有其他器質性病變引起的症狀，或憩室內有異物時，則應進行食管鏡（胃鏡）檢查。但在檢查過程中要格外謹慎，以免將內鏡的鏡頭插至憩室囊內而造成憩室的器械性穿孔。個別患者通過食管鏡檢查，可以發現食管炎、食管狹窄、食管蹼或食管癌。
小的咽食管憩室極少引起臨牀症狀或併發症。有時，憩室囊內的食物堵塞憩室頸部而不能排除，可導致憩室黏膜糜爛和憩室炎。未經治療的咽食管憩室隨着時間的推移和年齡的增長，其體積逐漸增大，症狀加重，並可能發生各種併發症。
咽食管憩室容易發生食物滯留，並有可能腐蝕憩室黏膜，進而繼發感染並發生憩室炎、憩室膿腫、出血甚至憩室穿孔。咽食管憩室穿孔可造成嚴重患側頸部軟組織感染和縱隔感染。憩室囊內有多量內容物瀦留者可導致誤吸，並因誤吸而併發肺炎、肺不張或肺膿腫，肺部感染性常見於右肺下葉。有的巨大咽食管憩室因憩室囊內滯留食物分解腐敗及中毒，可發生多發性關節炎和神經痛。巨大的咽食管憩室因壓迫毗鄰的食管而造成食管梗阻，引起營養不良和消瘦。某些體積很大的咽食管憩室足以壓迫氣管、無名靜脈或上腔靜脈，出現相應的症狀和體徵。
咽食管憩室可以發生憩室癌，其病發率不清楚。如果咽食管憩室癌侷限於憩室囊，只要徹底切除憩室，便可以達到治癒目的；如果癌腫發生於憩室開口部，則應施行食管切除術，單純切除憩室難以達到根治目的。據Nanosn（1976）統計的資料，咽食管憩室癌患者在接受單純憩室切除術後，65%的病例在2年之內死亡。
與消化道其他部位的憩室相比，咽食管憩室併發大出血的極爲罕見。
外科手術是最有效的治療手段，內科治療無效。所有咽食管憩室病例都應視爲手術適應證，營養不良或慢性呼吸道併發症並非外科手術的禁忌證。Payne（1992）曾強調，對有上述併發症的患者，更應進行及時的外科手術治療，因爲延誤外科治療，反覆的誤吸與呼吸道感染可降低患者對手術的耐受力。患者年齡較大亦非手術治療的禁忌證。Crescenzo等（1998）曾複習Mayo Clinic收治的75歲以上的咽食管憩室患者，發現經過手術治療高齡人的療效滿意，其中94%的人臨牀症狀明顯改善，無手術死亡。憩室體積較小或中等大小，在各種併發症發生之前進行手術治療效果最好。已出現營養不良或呼吸道併發症，或考慮咽食管憩室有癌腫者，應早期進行手術；咽食管憩室併發憩室穿孔的病例，一經確診，應急診手術。
1960年，Clagett Payne報道了478例接受了Ⅰ期咽食管憩室切除術的患者，平均年齡55歲，手術死亡率爲0.8%（4/478），術後食管頸部皮膚瘻4例（在1～3個月之內全部癒合），術後單側聲帶麻痹11例（2.3%），憩室復發6例（1.25%），手術部位食管狹窄須施行食管擴張治療者3例（0.6%），術後咽食管憩室症狀繼續存在（原因不明）者7例（1.4%），手術效果良好及症狀消失者共224例（佔隨訪病例的93.3%，224/240）。
1973年，Welsh和Payne報道咽食管憩室接受Ⅰ期憩室切除術（未施行環咽肌切開術）後隨訪5～14年者共164例。其中135例（82%）臨牀症狀全部消失，18例（11%）症狀改善。
近年來，Duranceau，Gregoire（1991）以及Shaw等（1996）都提倡對小的咽食管憩室施行單純的環咽肌切開術（cricopharyngeal myotomy），體積大的咽食管憩室則需要進行憩室切除術加環咽肌切開術。
1959年，Dohlman和Mattsson開始用內鏡治療咽食管憩室並取得成功之後，此項技術在美國、荷蘭等國得以推廣。據Overbeek（1994）報道，用內鏡治療咽食管憩室（Zenker憩室）已達545例。
咽食管憩室的外科手術治療的術式有兩種，即單純環嚥肌切開術和Ⅰ期咽食管憩室切除術（one-stage pharyngoesophageal diverticulectomy）。此外，還有延長的（擴大的）頸段食管肌層切開術（extended cervical esophagomyotomy）。
8 適應症
環嚥肌切開及咽食管憩室切除術適用於：
憩室穿孔應急診手術。但如果憩室穿孔的診斷已經延誤、並已發生較嚴重的炎性或化膿性併發症，則應首先予以引流，之後考慮二期切除憩室。對有肺部化膿性併發症的患者，待感染控制後，儘快行憩室切除術。
直徑小於5～6cm的憩室，有時採用單純環嚥肌切開術即可獲得滿意療效，術後憩室自行消失。較大的咽食管憩室在切除憩室之外，須同時行環咽肌切開術，以免術後復發。
有些作者強調，冠狀動脈疾病並不是手術禁忌證，因爲這些患者由於誤吸而對缺氧的耐受性很差，要儘快糾正因憩室造成的咽部阻塞。但症狀不重、年齡較大、心肺有其他重要疾病或全身情況差的患者，就採取保守治療，如進食時細嚼慢嚥，飯後利用臥位、轉動頭部，喝水以及外壓等方法，以儘量減少憩室內食物殘留，減少或預防各種併發症。
9 術前準備
無併發症或病情不復雜的患者，不需要太多的術前準備。營養狀況欠佳者，應糾正營養狀況，必要時行胃腸道外營養；能進食者，手術前3d開始喫半流質飲食；可採用體位排空或多飲水的方法，藉以沖洗憩室內瀦留的分泌物、食物或殘存的鋇劑，以防在麻醉和手術過程中因誤吸而引起的肺部併發症；或口服2%鏈黴素溶液，每日4次，連服3d；加強口腔衛生護理；若有肺膿腫或吸入性肺炎等併發症，應首先予以治療；睡前置胃管至咽食管，以沖洗憩室；進入手術室前經鼻腔放置胃管。
如果食管有明顯的梗阻或成角畸形，則術前需要擴張食管。有吸入性肺炎或肺膿腫的患者，可以考慮行胃造口術，以維持營養，改善全身狀況，爲憩室的手術治療創造條件。
10 手術步驟
1.切口的選擇和憩室的顯露同上（圖5.6.3.1.2-1，5.6.3.1.2-2）。
2.顯露憩室之後，用一把Allis鉗夾住憩室底部，將其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到達其頸部。在憩室頸部與咽、食管上端相交處分開肌層和結締組織，抵達黏膜層。解剖憩室時必須注意到憩室起始部可能有變異，並要避免損傷喉返神經，因爲在許多病例中，喉返神經緊挨憩室。用無創傷血管鉗夾住憩室底部，旋轉食管，有助於憩室頸部之解剖（圖5.6.3.1.2-3）。必須將憩室徹底解剖出來，以便辨認憩室頸部的黏膜及其周圍的肌肉缺損環。憩室頸部一般比較狹小，直徑很少超過1.5cm；如發現頸部很寬，提示解剖不徹底。
有時，也可先縱行切開緊貼於憩室頸部下緣橫行的環咽肌纖維，直達食管黏膜下層，並向下將此切口延長約3cm，再向兩側潛行分離食管黏膜約達食管周徑之一半，使食管黏膜膨出。
3.用一把彎血管鉗在憩室與食管長軸垂直處準確夾住憩室頸部之黏膜，要防止鉗夾的組織從血管鉗中滑脫。血管鉗既可牽引憩室，亦可作爲切除憩室的引導。緊靠血管鉗，在其與憩室頸部黏膜平行處切除憩室（圖5.6.3.1.2-4）。
憩室的切除必須徹底，不能留下殘餘的黏膜囊。若憩室較大，可在其頸部切開黏膜，邊切邊用細絲線間斷內翻縫合，使線結位於食管腔內，直至全部切除憩室（圖5.6.3.1.2-5）。
在切除憩室的過程中，不宜過分牽拉憩室，以免過多地切除食管黏膜，造成術後食管腔狹窄。爲了確保食管腔之通暢，可在鉗夾憩室頸部之前，將一大小適中的導管經鼻腔插至食管內。
4.憩室的切除和食管的縫合最好同步進行，即切開黏膜後便用絲線縫合，線結應打在食管腔內。食管黏膜和黏膜下層全部縫合後，再橫縫食管的肌層和下嚥部的纖維層，以清除該處的肌肉缺損區，肌層亦可不縫合，最後，橫行切斷環嚥肌以及食管上端環行肌纖維約2～3cm（圖5.6.3.1.2-6）。
手術野用溫鹽水沖洗乾淨，切口底部的修補處經皮膚戳口安置橡皮片或細乳膠管引流。如果切除之憩室較大，而且術中發現憩室已經深入上縱隔，可將一細乳膠管置於食管後間隙，引出、固定並接吸引器。這樣，有利於滲出物的引流，可以消除死腔。如創傷不大，亦可不放置引流物。頸部切口分層縫合。
術中應保護喉返神經。切開憩室時要用紗墊保護組織，並用吸引器充分吸引，以防止口水和憩室內容物污染切口。縫合食管切口後，要更換手術器械和遮蓋切口的紗布墊，手術人員要更換手套。
在一些特殊情況下，對食管憩室要進行非常規處理。如異物造成咽食管憩室穿孔，經手術修補和引流後癒合，但其後形成食管狹窄，則需要手術切除食管。對個別憩室很大、延伸至胸內達氣管隆嵴的患者，要經右側開胸切口進胸，將憩室底部與胸段食管作側側吻合，形成短路，解除梗阻。大多數延伸至胸內的咽食管憩室都能牽拉到頸部，可用常規方法處理。對頸段食管嚴重狹窄者，可將憩室與狹窄下方的頸段食管作短路吻合。
近年來，一些作者用TA型縫合器進行咽食管憩室的切除和縫合，其優點是切除迅速、縫合精確。縫合器的選擇取決於憩室的大小，多使用TA-30型縫合器和4.8mm縫合釘。將縫合器準確置於憩室頸部，擊發其縫合柄，便可一次切除憩室，縫合食管（圖5.6.3.1.2-7）。使用TA型縫合器時，不能誤夾食管黏膜，以防食管狹窄。
11 術後處理
1.術後經常用藥水漱口，可避免嘔吐。
2.行單純環嚥肌切開者，術後第1天可進流質飲食。行憩室切除術後，如經過順利，從術後第4天開始少量進食，逐步增加；至術後第10天左右，可喫半流質飲食，2周後改爲普通飲食。
12 併發症
咽食管憩室的手術效果滿意。手術死亡率約爲0.8%～1.2%。不論採用何種術式，手術併發症仍以病變處的滲漏、瘻管形成、膿腫和血腫形成最爲多見。憩室切除術後的瘻管形成是最常見的併發症，發生率爲3.6%，大多數發生於手術後1周左右，切口處可見唾液外漏，可持續不同時間，經數週或數月後自行癒合，單純憩室切除術術後瘻的發生率比憩室切除加黏膜外肌層切開術高1倍。其原因可能是環嚥肌的阻擋作用有助於瘻的發生。
喉返神經暫時性損傷的發生率爲1.8%～3.2%，導致病人聲音嘶啞（單側聲帶麻痹），但永久性喉返神經損傷少見。
在切除憩室時如果黏膜切除過多，術後可造成食管腔狹窄，出現吞嚥困難。