1 註解
按醫護記錄要求書寫各種記錄。病案書寫應該特別注意下列各項：
2 病史
婦科的特殊病史與症狀。
1．現病史
(1)陰道出血或月經異常：需詳詢以往月經週期、經期及出血量。此次陰道出血或月經異常的時間、血量，有無間隔、有無痛經，有無血塊或組織樣物排出，有無接觸性出血及經間期出血，末次月經時間及以往有無出血性疾病如鼻衄、皮膚紫癜等。
(2)白帶異常：注意白帶增多的時間，白帶的性狀、色、量，有無異味及有無伴隨症狀(如外陰瘙癢、燒灼、疼痛，下腹疼痛，泌尿系統症狀等)，還需注意白帶增多與月經週期以及妊娠的關係，發病前是否有與化學制劑、非棉類衣褲、不潔衛生墊以及公共浴池、泳池、便器、浴衣、浴巾、檢查器具接觸史，本人及丈夫有無婚外性接觸史，是否用過抗生素等。
(3)腹痛：詳詢發病部位、時間、性質、程度、頻率，有無轉移及放射痛，有無誘因或其他症狀(如閉經、陰道出血、腹部包塊、早孕反應等)，有無伴發症狀(如噁心、嘔吐、暈厥、腹瀉、尿頻、尿痛、發熱等)，是否經過診斷及以往有無類似發作史或手術、外傷史。
(4)腹部包塊；需瞭解包塊發現時間、部位、大小、活動度，表面是否光滑、軟硬度如何，有無壓痛，增長速度，有無月經變化，有無腹痛、腹脹、納差、消瘦、排便困難或次數增多等壓迫、激惹症狀，有無呼吸困難及尿瀦留。
(5)不孕：需詳詢結婚日期，夫妻是否兩地分居，性生活情況，婚後是否採取避孕措施以及時間、方法，配偶健康狀況，夫婦雙方有無再婚以及曾否生育過，既往有無流產、生育，產褥感染及異常妊娠，有無腹痛、白帶增多、子宮或盆腔手術史，有無結核、營養不良、消瘦、貧血、嚴重心和腎疾患等內科病史，有無甲亢等內分泌疾患史，詳細瞭解月經史(包括初潮、週期、經期、血量、有無痛經等)。
(6)還需注意詢問與上述症狀有關的全身其他症狀，如發熱、盜汗、咳嗽、咯血、頭痛、胸悶、心慌、噁心、嘔吐、食慾、大小便、體重有無增減、泌乳、多毛等。
2．過去史 除了系統地回顧以往發病情況以及有無傳染病史、外傷及手術史，過敏及預防接種史外，還應重點詢問有無結核、闌尾炎、甲狀腺腫大、心血管、泌尿和血液系統疾病以及是否有接觸有害物質史。
3．月經史 初潮年齡、經期、週期、經血量、有無痛經史，末次月經日期或絕經年齡等。
4．婚育史 結婚或再婚年齡，丈夫年齡及健康狀況。初孕年齡，孕產次(包括足月產、剖宮產、早產、流產、人工流產、藥物流產、宮外孕、葡萄胎等)，每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月，現有子女數，是否採用過避孕措施、方法、效果，有無副作用或併發症，有無婚前性生活及婚後性生活情況。
5．家庭史 有無遺傳性或傳染性疾病(如畸形、血友病、白化病、糖尿病、高血壓、結核、肝炎等)，有無腫瘤史，家庭成員中若有已故者，需詳詢死亡原因。