3 概述
葡萄胎（hydatidiform mole[1][2]）爲病名[3]。是指以胚胎異常，累累成串，細蒂相連，崩下血泡，狀如葡萄爲主要表現的疾病[3][3]。
絨毛基質微血管消失，從而絨毛基質積液，形成大小不等泡，形似葡萄，故稱爲葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性懷部分性之分，大多數爲完全性葡萄胎。臨牀診斷葡萄胎皆係指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者，則冠以部分性葡萄胎。在自然流產的組織中發現40％病人有一定的水泡樣變性，但不診斷爲葡萄胎。
5 診斷
臨牀表現有閉經，多數在閉經二三個月時或個別更遲些時，出現陰道流血。血可多可少，呈間斷性，多數情況下子宮大於停經月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時，不僅孕婦感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中，如發現有水泡狀胎塊，則可確診。
B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區，系宮腔內積血所致。還能發現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影象。B超儀診斷無任何創傷，確診率高，實爲確診葡萄胎的有力措施。
hCG測定：hCG的準確定量試驗爲診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峯，隨後逐漸下降。孕周（100天）後，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎爲高。在葡萄胎hCG量遠較正常值爲高，且持續爲高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峯值中位數在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高於20萬mIU/ml。故給合臨牀和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周後hCG值仍爲高值，則診斷可更爲明確。
葡萄排除8周以上，經仔細刮宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以後增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續隨訪。
近年來對各種形式的hCG分子結構及其意義的認識有了很大發展。Cole等指出，在正常妊娠和滋養細胞病人血中，至少有7種具有hCG免疫活性的分子。其爲①天然hCG；②缺刻hCG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽聯結缺失）；③酸性hCG；④β天然遊離β亞基；⑤缺刻遊離β亞基；⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白複合物。已發現口中滋養細胞疾患者，hCG及其有關分子的量與質均有異常。Kardana等報告，由遊離β亞基專一的免疫測定結果顯示，在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中，遊離β亞基佔總β亞基（hCG+遊離β0之比例分別爲1.3%,0.2%和25%。不同hCG的臨牀應用正在深入研究中。
免疫（羊紅細胞凝集抑制試驗等）測定法正常妊娠晨尿測hCG，最高濃度一般在16萬IU/L以下，偶爾可達64萬IU/L。診斷葡萄胎一般在50萬～60萬IU/L之間，且持續不下降。
6 治療措施
6.1 一、清宮
因葡萄胎隨時有大出血可能，故診斷確定後，應及時清除子宮內容物，一般採用吸宮術。在內容物吸出的過程中，子宮體逐漸縮小，變硬。吸出物中雖含血量較多，但大部爲宮腔原有積血，故患者脈搏、血壓一般變動不大。不少人主張如子宮超過臍，應施行經腹剖宮取葡萄胎，認爲這樣可在直視下徹底清除，並能較好地止血。但在實踐中，即使子宮脹大至七八個月妊娠大者，應用吸宮術亦能順利清除。如需要切除子宮，可在吸宮後立即進行。剖宮取葡萄胎反致胡使葡萄胎種植、轉移可能。無吸宮設備者，可在擴張宮頸後，鉗夾葡萄胎。
第一次清宮不必過於追求完全，以致損傷較軟的宮壁。可於1周左右，再做第二次刮宮術。
往往患者經過清宮治療，仍有子宮出血而就診者，可根據當時情況處理。疑爲葡萄胎不全流產（吸刮不全或有新的水泡狀物產生），可慎重進行全面刮宮，如仍出血者，應考慮病變侵入宮壁，詳見惡性葡萄胎及絨癌。
葡萄胎自然流產者亦應清宮。清宮時是否靜脈滴注子宮收縮劑，有不同的看法。反對用者認爲宮縮劑促使子宮強烈收縮可迫使葡萄胎絨毛大量進入血循環中，造成栓塞或葡萄絨毛大量進入血循環中，造成栓塞或轉移。因此，在手術過程中，如子宮收縮良好，即不必常規應用宮縮劑，只有在出血較多而子宮收縮不良時應用。
6.2 二、子宮切除
年齡在40歲以上，或經產婦子宮長大較速者，應勸告切除子宮，年輕的可考慮保留卵巢。子宮大於5個月妊娠者在切除之先，應經陰道清除宮腔內大部分水泡狀胎塊，以利手術處理。
6.3 三、輸血
貧血較重者應給予少量多次緩慢輸血，並嚴密觀察病人有無活動出血，待情況改善到一定程度後再施行清宮術。遇有活動出血時，應在清宮的同時，予以輸血。
6.4 四、糾正電解質紊亂
6.5 五、控制感染
子宮長期出血，或經過反覆不潔操作者，容易引起感染，表現爲局部（子宮或附件）感染或敗血症。應予足量抗炎藥物；並積極糾正貧血和電解質紊亂。
6.6 六、化療
對良性葡萄胎是否予以預防性化療，目前尚無一致意見。據文獻報道，葡萄胎做預防性化療後其惡變率與對照組無大區別，或雖有些降低，但無足夠病例經統計學處理證實有益。有不少學者試圖從臨牀和病理檢查找出一些惡變的高危因素，以便預測葡萄胎惡變。其爲：①年齡有感於40；②子宮明顯大於停經月份；③尿hCG免疫試驗有感於107IU/L；④病人有咯血史；⑤病理組織檢查增生程度已不列入易惡變的參數。故清宮組織DNA和RNA的FCM測定是預測惡變很好的客觀指標。這樣指導葡萄胎預防性用藥針對性強。
7 臨牀表現
7.1 一、閉經
因葡萄系發生於孕卵的滋養層，故多有2～3個月或更長時間閉經。
7.2 二、陰道流血
爲嚴重症狀，是葡萄胎自然流產的表現。一般開始於閉經的2～3個月，多爲斷續性少量出血，但其間可有反覆多次大流血，如仔細檢查，有時可在出血中發現水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積於子宮內；也可能一時完全蓄積於子宮內，從而閉經時間延長。
7.3 三、子宮增大
多數患者的子宮大於相應的停經月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊（脹大子宮或黃素囊腫）而來就診，但也有少數子宮和停經月份符合甚或小於停經月份者。可能有兩種情況：①爲絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流產。
7.4 四、腹痛
由於子宮迅速增大而脹痛，或宮內出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。
7.5 五、妊娠中毒症狀
約半數患者在停經後可出現嚴重嘔吐，較晚時可出現高血壓、浮腫及蛋白尿。
7.6 六、無胎兒可及
閉經8周前後，B超監測，未發現有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動，聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影象而無胎兒影象。
7.7 七、卵巢黃素化囊腫
往往在部分患者出現卵巢黃素化囊腫，可經雙合診發現或更易經B超檢查發現。
7.8 八、咯血
7.9 九、貧血和感染
反覆出血而未及時治療，必然導致貧血髣其相關症狀，個別甚至可因出血而死亡。反覆出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交，更易促使感染發生。感染可侷限於子宮及附件，可導致敗血症。
8 併發症
8.1 一、大出血
葡萄胎如未及時診斷、處理，可發生反覆出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時有可能發生大流血。在已經貧血的基礎上，可發生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎應做爲急症處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。
8.2 二、葡萄胎不全流產
自然流產或吸宮流產後，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時間自然流產者，能承受清宮手術者，應立即清宮。排出時間長者，有感染徵象者，應用抗生互控制數日後進行清宮。
8.3 三、葡萄胎栓塞
水泡狀胎塊可隨血運轉移或遊走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，並可在局部形成出血竈。小量栓子或未經嚴密檢查，有可能自行消退。於佩良等報告，1例因用催產素引產而引起葡萄胎廣泛性肺轉移，發生肺小動脈痊攣綜合徵，死於肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同於惡性腫瘤轉移，能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、蘇應寬皆有報道。目前發現後仍以實行化療爲好。
8.4 四、惡變
成爲侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約爲10%～20%。詳後。
8.5 五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉
9 輔助檢查
B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區，系宮腔內積血所致。還能發現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影象。B超儀診斷無任何創傷，確診率高，實爲確診葡萄胎的有力措施。
hCG測定：hCG的準確定量試驗爲診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峯，隨後逐漸下降。孕周（100天）後，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎爲高。在葡萄胎hCG量遠較正常值爲高，且持續爲高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峯值中位數在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高於20萬mIU/ml。故給合臨牀和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周後hCG值仍爲高值，則診斷可更爲明確。
葡萄排除8周以上，經仔細刮宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以後增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續隨訪。
10 鑑別診斷
10.1 一、流產
葡萄胎患者雖亦常表現流產現象，但其子宮往往大於同期的妊娠；且妊娠試驗陽性，滴定度較高，故不難鑑別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期，則往往易與先兆流產混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高於先兆流產。B超檢查即可分辨。
10.2 二、羊水過多症
多發生在妊娠晚季期，急性羊水過多症或可發生在妊娠中季期，可出現呼吸困難，無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸困難，但有反覆陰道流血。B超檢查可各自查出自己的特徵，不難鑑別。
10.3 三、子宮體肌瘤全並妊娠
子宮肌瘤在孕前查出者，不難鑑別。肌瘤合併妊娠一般無陰道流血。雙合診時有可能查到肌瘤存在宮體某部分。B超檢查可以鑑別。
10.4 四、雙胎妊娠
單卵雙胎並有羊水過多及先兆流產時壞蛋葡萄胎鑑別最爲困難。不但臨牀表現二者極相似，妊娠試驗滴定度亦高於正常，常導致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血，而葡萄胎常有，超聲檢查可確診。
11 複診
所有葡萄胎患者，皆應囑告定期隨診，最好長期與醫院取得聯繫，更重要是在2內定期複查，目的在於早期發現惡變，但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內採取有效避孕措施。最初半年應每月複查一次。如發生不規則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時，應立即到醫院檢查。
複查時除詢問月經是否正常外，還應注意有無上述症狀。檢查時應注意子宮是否復理良好，陰道、外陰有無紫藍色結節，胸透（最好胸部拍片）有陰影存在。
妊娠試驗在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除後，約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍爲陽性者，應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。
妊娠試驗已轉陰，複診中又轉陽者，如非妊娠，應高度懷疑惡變。如原尿陽性，稀釋試驗已轉陰性，複診中稀釋試驗又轉陽性，尤其是稀釋度增高者，亦應高度懷疑惡變。