肺癌的化療法

1 拼音

fèi ái de huà liáo fǎ

2 概述

早期肺癌（多指Ⅰ期和Ⅱ期）以手術治療效果最好。但手術治療除受腫瘤侵犯範圍的限制外，還受患者的肺、心功能狀態的影響，而且在確診時能進行外科手術治療的患者僅佔肺癌總人數的25%左右，能夠完成手術切除者爲接受手術治療者的80%～91%，術後的5年存活率約爲30%～42%。因此，必須強調早期診斷，採用手術爲主，輔以放療、化療、免疫及中藥等的綜合治療方法。並應充分考慮TNM分期，原則上Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期以手術治療爲主，術前和術後配合化療及放療，而Ⅲb、Ⅳ期則主要是化療、放療等治療。目前一般按肺癌的細胞學類型將其分爲小細胞肺癌和非小細胞肺癌進行治療。

3 操作名稱

肺癌的化療法

4 適應證

多數學者認爲肺癌化療的指徵包括以下幾個方面：

1.輔助手術治療，以消滅殘存的或亞臨牀癌竈，防止復發和轉移。

2.手術或放療後出現局部復發或轉移。

3.暫時不能手術或放療者

5 方法

5.1 1.小細胞肺癌的化療

（1）治療原則：小細胞肺癌具有增長快，易早期遠處轉移和易復發的生物學特徵，對化療藥物非常敏感，化療已成爲小細胞肺癌的首選治療方案。因此，對小細胞肺癌的治療一般不首選手術治療，而以化療和放療爲主。多年來的抗癌研究證實，聯合化療的療效優於任何一種單一藥物治療。因此，應採用有效而毒副作用低的聯合化療方案，並爭取在腫瘤控制後將原發病竈切除，輔以顱部照射和亞硝脲類藥物預防顱內轉移。在達到完全緩解後，至少再進行2個療程的鞏固性化療。對首次治療未獲完全緩解者應採取必要的手段，如提高放射劑量，更換化療方案和可能時進行手術等措施，爭取達到完全緩解。目前以化療爲主的綜合治療已可使少數（5%～10%）小細胞肺癌獲得治癒的效果。

（2）治療小細胞肺癌的有效藥物：治療小細胞肺癌的藥物較多，表1，根據其療效又可分爲一線藥物：CTX、IFO、HN₂、ADM、MTX、VCR、VP-16、CBP、HMM、VM26；二線藥物：DDP、CCNU、BCNU、Me-CCNU、PCZ、VDS和ACNU等。

（3）聯合化療方案：爲了獲得更好的療效和最低的毒副作用，選擇2種或2種以上的藥物組成治療小細胞肺癌的聯合方案。聯合化療具有以下的優點：①聯合方案中，各種藥物作用於細胞增殖週期的不同階段或代謝途徑，可發揮協同殺傷腫瘤細胞的作用。②聯合應用一些可通過特定組織屏障的藥物以治療轉移病竈和預防轉移的發生，如顱內轉移等。③聯合用藥可減少肺癌細胞耐藥性的產生，並可減輕藥物的毒副作用。臨牀研究表明，聯合化療的效果明顯優於單藥化療，小細胞肺癌的緩解率，聯合化療可達70%～90%，而單藥化療僅爲15%～60%。

目前國內外推薦的治療小細胞肺癌的聯合方案介紹如下。（表2）

①一線方案：適用於術前化療或不能手術的初治病例。

A.COME（（20MVP）：CTX800mg～1200mg，第1、8日靜脈注射；VCR1mg～2mg，第1、8日靜脈注射；MTX 10mg～20mg，第3、5、10和12日靜脈或肌肉注射；VP-16100mg，第3～7日靜脈滴注。每3周1次，2～3週期爲一療程。有效率61%～77%。

B.CAV（CAO）：CTX1000～1200mg/m²，第1日靜脈注射；ADM45mg/m²，第1日靜脈注射；VCR2mg，第1日靜脈注射。每3周1次，2～3週期爲一療程。有效率60%～90%。

C.CAVE：CTX1000mg～1200mg，第1日靜脈注射；ADM50mg/m2，第1日靜脈注射；VCR2mg，第1日靜脈注射；VP-16 100mg，第2～6日靜脈滴注。每3周1次，2～3週期爲一療程。有效率65%～90%。

D.CE：CBP300mg/m²，第1日靜脈滴注；VP-16 100mg，第3～7日靜脈滴注。每3～4周重複1次，2週期爲一療程。有效率62.5%。

E.CAE：ADM45mg/m²，第1日靜脈注射；CTX1000mg/m²，第1日靜脈注射；VP-16 50mg/m²，第2～6日靜脈滴注。每3周重複一次，3週期爲一療程。有效率63%～92%。

②二線方案：適用於一線方案無效或復發的病例。

A.EP：VP-16 100mg/m²，第1～3日靜脈滴注；DDP25mg/m²，第1～3日靜脈滴注。每3周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率65%～78%。

B.EAP：VP-16 100mg，第3～5日靜脈滴注；DDP 30mg，第8～12日靜脈滴注；ADM40mg，第1日靜脈滴注。每3周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率50%～85%。

C.ECHO：VP-16 100mg/m²，第3～5日靜脈滴注（3h）；CTX1000mg/m²，第1日靜脈滴注（1h）；ADU60mg/m²，第1日靜脈滴注（15min～30min）；VCR1.5mg/m²，第1日和第8日靜脈滴注（15min～30min）。每3周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率70%～86%。

D.IP：IFO1.5g/m²，第1～5日靜脈滴注；VP-16 120mg/m²，第1～5日靜脈滴注。每3周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率84.1%。

E.VIP：VP-16 75mg/m²，第1～5日靜脈滴注；IF01200mg/m²，第1～5日靜脈滴注；DOP 20mg/m²，第1～5日靜脈滴注。每3周重複1次，共4週期。有效率66.7%～71.1%。

5.2 2.非小細胞肺癌的化療

（1）治療原則：非小細胞肺癌對化療的敏感性較低，很少能達到完全緩解。故非小細胞肺癌的治療應以手術治療爲主，術後根據淋巴結轉移情況給予適當的放療。化療並不能明顯延長患者的生存期，多作爲不能手術及術後復發轉移患者的姑息性治療或作爲手術治療和放療的輔助治療措施。

（2）治療非小細胞肺癌的藥物：治療非小細胞肺癌較爲有效的藥物有：IFO、DDP、絲裂黴素（MMC）、長春鹼（VLB）、異長春花鹼（NVB）、VDS、VP-16、紫杉醇、VM₂₆等。有效但效果較差的藥物有：CTX、MTX、ADM、CCNU及氟尿嘧啶（5-FU）等。

（3）聯合化療方案：由於非小細胞肺癌的敏感性較低，一般採用3～4種藥物的聯合化療方案，目前大多數方案中含有DDP和ADM。國內外常用的非小細胞肺癌的化療方案介紹如下。

①CAP：CTX400mg/m²，第1日靜脈注射；AOM40mg/m²，第1日靜脈注射；DDP 40mg/m²，第1日靜脈注射。每4周重複1次。2～3週期爲一療程。有效率6%～39%。

②CAMP CTX300mg/m²，第1、8日靜脈滴注；AOM 2Omg/m²，第1、8日靜脈滴注；MTX 15mg/m2，第1、8日靜脈滴注；PCZ100mg/m²，第1～10日口服。每4周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率17%～44%。

③MACC：MTX20～40mg/m²，第1日靜脈滴注；ADM20～40mg/m²，第1日靜脈滴注；CTX400mg/m²，第1日靜脈滴注；CCNU30mg/m²，第1日口服。每3周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率12%～44%。

④EP：VP-16 100mg，第1～5日靜脈滴注；ODP8Omg/m²，第1日靜脈滴注。每4周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率19%～38%。

⑤VIP VDS3mg/m²，第1、8日靜脈注射；IFO1200mg/m²，第1～5日靜脈滴注；DDP20mg/m²，第1日靜脈滴注。每3～4周重複1次，2～3週期爲一療程。有效率63%。

⑥CE：CBP300mg/m²，第1日靜脈滴注；VP-16 100mg，第3～7日靜脈滴注。每3～4周重複1次，2週期以上。有效率40%。

⑦VD：VOS3mg/m²，第1日靜脈注射；DDP60～120mg/m²，第1日靜脈注射。VDS每週1次，DDP每3周1次。

5.3 3.晚期肺癌的姑息化療

（1）惡性胸腔積液：儘量抽出胸腔積液後，選用下列化療藥物用生理鹽水稀釋至50ml～60ml注入胸腔內，再將地塞米松5mg～10mg或氫化可的松100mg注入胸腔內。注射後2小時內讓患者變換體位，以利藥物與病竈廣泛接觸。

①腔內單一化療藥物：常用的藥物包括硝卡芒芥（AT-1258）60～100mg/次；MMC10～30mg/次；塞替派（TSPA）30～60mg/次；NH210～20mg/次；DDP80～120mg/次；ADM20～80mg/次；博萊黴素（BLM）20～40mg/次；氟尿嘧啶750～1000mg/次。一般5～7天重複注射1次，5～7次爲一療程。1～2療程後無效者換用其他藥物。

②腔內聯合化療方案

A.MNF：MMC6mg～10mg＋AT-1258 60mg＋5-Fu750mg～1000mg。每5～7天1次，3～5次爲一療程。

B.MCT：MMC6mg～10mg＋喜樹鹼（CPT）20mg～30mg＋TSPA20mg～30mg。每5～7天1次，3～5次爲一療程。

C.NF：AT-1258 60mg～100mg＋5-Fu750mg～1000mg＋糜蛋白酶20mg～30mg。每週1次，2～3次爲一療程。

D.CD：CTX800mg＋DDP60mg。每5～7天1次，3～5次爲一療程。

E.MDF：MMC6mg～8mg＋ODP40mg～60mg＋5-Fu750mg～1000mg。每7～10天1次，2～4次爲一療程。

③腔內注入粘連藥物：這類藥物包括：四環素15mg/kg，平均有效率爲70%；阿的平首劑50mg～100mg，以後200～400mg/d，連續3～5天，平均有效率86%；滑石粉5g～10g，平均有效率95%；紅黴素1～1.5g/次，連續2～4天，平均有效率85%。

④腔內注入免疫調節劑：短小棒狀桿菌（corynebacterium parvum，CP）7mg～14mg，每週1次，有效率在70%以上；其他藥物尚有：卡介苗、OK-432、沙培林、假單胞菌苗、LAK細胞等，文獻報道其有效率亦在70%以上。

（2）上腔靜脈綜合徵：主要採用化療、化療＋放療治療。化療時配合應用以下藥物：靜滴地塞米松5mg～10mg，並口服氫氯噻嗪或呋塞米。

①先用VCR2mg靜脈注射，而後HN₂10mg/次，或CTX1000～1200mg/次，每週1次。

②先用HN₂E10mg/次，而後3～4天內，每天1次，總量30mg～40mg。

③如爲小細胞肺癌所致者，採用VP-16 100mg＋DDP50mg（或CBP400mg）。

（3）腦轉移：肺癌腦轉移常因顱內高壓危及患者生命。故其治療包括控制顱內高壓和化療兩個方面。

①控制顱內高壓

A.給予足量的皮質激素，如地塞米松15～60mg/d，分次靜脈內用藥。

B.給予適量脫水劑，如20%的甘露醇1～2g/kg於15min～30min內快速靜脈滴注；或25%山梨醇1～2g/kg於15min～30min內快速靜脈滴注；或呋塞米20～1000ms/d，分次靜脈或口服用藥；或丁脲胺1mg～3mg，每日2～3次，靜脈或口服用藥。

C.限制水、鈉的攝入量。

②化療：選擇能透過血腦屏障的化療藥。以亞硝脲類最有效，如CCNU、BCNU、

Me-CCNU。其他化療藥尚有PCB、VP-16、DDP和VCR等。CCNU130mg/m²或3.5mg/kg，單次口服，每6～8周1次；BCNU2.5mg/kg（成人125mg/d）靜脈滴注，連用2～3天，每6周1次；Me-CCNU200mg/m²，單次口服，每6～8周1次。亦可採用聯合化療方案。並應根據病情考慮聯合放療和手術治療，可望進一步提高療效。

5.4 4.其他藥物治療

採用分子生物學的技術，將外源性基因介導至機體內的腫瘤細胞，以調節其基因表達和免疫反應，達到抑制腫瘤生長的目的，這些方法稱爲基因治療。以野生型P53基因轉導腫瘤細胞，可使其在體內外的生長受到明顯抑制或完全停止，令人鼓舞。但這類技術本身亦屬於一種損傷性治療，對其臨牀應用的價值目前尚未獲得確切的結論，需要進一步探索、完善。

生物調節劑，如香菇多糖（lentinan）等，具有改善機體體液免疫和細胞免疫的作用，可減少化療藥物對患者骨髓和免疫力的抑制，在臨牀應用中具有一定的價值，一般香菇多糖2mg靜脈注射，每週2次，連用8周。

6 注意事項

1.採用聯合化療時應注意以下幾個方面：

（1）選擇不同作用機制，且無交叉耐藥的化療藥物進行聯合，可提高化療效果。

（2）聯合使用的藥物，其毒性應無相互重疊現象，可明顯減少機體的損傷。

（3）應根據腫瘤細胞的增殖動力學確定聯合化療藥物的劑量、使用順序和療程，以達到最大程度地殺傷腫瘤細胞，並減少對正常細胞的影響。

（4）應根據患者的病情、耐受程度選擇合理的化療方案。

2.化療的毒副作用  化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，可引起正常細胞的損害，尤其對生長旺盛的正常細胞如骨髓細胞、胃腸道粘膜上皮細胞、生殖細胞和毛髮細胞等的損害最爲明顯，亦可引起肝、腎、心血管、神經系統及呼吸系統的損害。

（1）骨髓抑制：大多數化療藥物可引起骨髓抑制，主要表現爲粒細胞減少和血小板降低，亦可引起紅細胞減少。由於粒細胞和血小板的減少，每可導致嚴重的感染或出血，甚至危及患者的生命。故對化療的指徵和化療藥物的劑量應嚴格掌握，在應用過程中應密切監測，及時處理。預防骨髓抑制的方法包括以下幾個方面。

①血常規檢查：在確定治療方案之前，檢查血常規，如中性粒細胞計數＜1.5×10⁹/L，或血小板計數＜80×10⁹/L，則不應考慮化療治療。對已開始化療的患者，應定期檢查血常規，一般每週2次，一旦中性粒細胞和血小板計數低於上述數值時，應及時停止化療，給予相應的處理並密切觀察病情變化。

②防治骨髓抑制的措施：對於化療後，粒細胞計數＜1.0×10⁹/L者，應給予保護性隔離措施以避免感染；當粒細胞計數＜0.5×10⁹/L時，極易發生感染及發熱，應及時選擇有效抗生素聯合治療，同時使用一些升白細胞藥物。粒細胞集落刺激因子（colony stimulating factors，CSFs）具有誘導粒細胞造血幹細胞增殖、分化、成熟和釋放的作用，應用後可有效地提高周圍血粒細胞計數。該類藥物中可選用惠爾血（filgrastim）5μg/（1kg·d），皮下或靜脈注射，連用7天。應注意，使用該類製劑的時機爲化療後24h～72h開始，用至粒細胞計數上升達到10×10⁹/L時停用。該類藥物亦有一定的不良反應，但一般較輕微，較多見者有髓性骨疼痛，發生率約24%；其他的不良反應有脾臟腫大、肌肉疼痛等方面。其他升白細胞藥物尚有鯊肝醇、利血生以及性激素等，可根據病情酌情選用。

近年來，文獻報道對肺癌患者給予大劑量的化療藥物，以求完全殺滅腫瘤細胞後，採用自體造血幹細胞移植，獲得了較好的治療效果，爲晚期肺癌患者的治療提供了新的途徑。

（2）消化系統損害：化療藥物對消化道粘膜的刺激和損傷，以及影響植物神經功能等，可引起明顯的噁心和嘔吐等消化道症狀。多見於使用順鉑、環磷酰胺和亞硝脲類藥物後，一般在用藥後2h～3h出現。對於化療藥物所致的噁心、嘔吐，下列藥物具有一定的防治作用。吩噻嗪類藥物如氯丙嗪和奮乃靜，激素類藥物如地塞米松和甲潑尼龍，抗組胺藥物如苯海拉明，胃腸動力藥物如甲氧氯普氯普胺和多潘立立酮，以及維生素B₆等。近年來，使用恩丹西酮，取得了較好的臨牀效果，但價格較爲昂貴。

化療藥物對肝臟的直接毒性作用以及過敏反應等可引起肝臟受損，出現血清轉氨酶和膽紅素升高，一般經停藥和保肝治療可恢復。

（3）其他系統的不良反應：大多數化療藥物均可抑制毛髮細胞的生長，引起脫髮。某些藥物容易引起腎臟損害，如順鉑、甲氨蝶呤、絲裂黴素等。環磷酰胺易引起出血性膀胱炎，甚至膀胱癌。一些藥物可致肺間質纖維化，如博萊黴素總劑量超過300mg時極易發生。阿黴素則對心肌毒性較大，總劑量不宜超過550mg/m²，用藥間隔應在3周以上。