2 基本信息
《兒童淋巴母細胞淋巴瘤臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、兒童淋巴母細胞淋巴瘤（LBL）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲兒童淋巴母細胞淋巴瘤低危組、中危組患者。淋巴母細胞性淋巴瘤NOS（ICD-10：C83.503 M9727/3）、前體B細胞淋巴母細胞性淋巴瘤（ICD-10：C83.501 M9728/3）、前體T細胞淋巴母細胞性淋巴瘤（ICD-10：C83.505 M9729/3）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版，《諸福棠實用兒科學（第8版）》（人民衛生出版社,2015）。
1.體檢：可有頸部、鎖骨上等淺表淋巴結腫大、呼吸困難、皮膚軟組織結節、發熱、皮膚黏膜蒼白、皮膚出血點及淤斑、肝脾大等。
3.骨髓檢查：形態學（包括組化檢查）、免疫分型、細胞遺傳學：染色體核型分析，FISH（必要時）及白血病相關基因。
4.病理診斷:病理活檢根據WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版LBL診斷標準。
5.影像學瘤竈部位檢查：頸部、腹部及病竈部位超聲，頭、頸、胸腹（瘤竈部位最好爲增強）CT/MR，如果爲顱腦和脊髓部位瘤竈則需做相應部位MR。
4.1.3 （三）危險度分組標準
1.低危組：按照St.Jude臨牀分期，不具有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期患者（存在早期腫瘤自發溶解或巨大瘤塊的Ⅱ期患者除外）。
2.中危組：不具有高危因素的Ⅲ、Ⅳ期患者。
（1）強的松預治療第8天，外周血幼稚細胞大於1000/mm3。
（3）誘導治療第33天腫瘤殘存＞25%或骨髓幼稚細胞＞5%；骨髓MRD≥10-2；腦脊液中持續存在幼稚細胞（指3次鞘注後腦脊液中仍有腫瘤細胞）。其中任1項。
（4）鞏固治療前（CAM2化療後）評估仍有殘留病竈者儘量行活檢，仍爲腫瘤組織（如果沒有條件做二次活檢可視條件行PET-CT協助鑑別）；骨髓MRD≥10-3。其中任1項。
（5）具有不良遺傳學特徵：t（9;22）或BCR/ABL，t（4;11）或MLL/AF4；t（17;19）（q22;p13）或TCF3/HLF；IKZF1陽性；Ph樣ALL相關基因陽性；iAMP 21；LOH6q。
4.1.4 （四）選擇治療方案的依據
根據《兒科血液系統疾病診療規範》（中華醫學會兒科分會編著，人民衛生出版社），《諸福棠實用兒科學（第8版）》（人民衛生出版社,2015）。
4.1.4.1 1.初始誘導化療方案
VDLP方案誘導治療：
長春新鹼（VCR）1.5mg/（m2·d），每週1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg，第8、15、22、29天，共4次；
柔紅黴素（DNR）25mg/（m2·d），靜脈滴注6小時入，每週1次，第8、15、22、29天，共4次；
左旋門冬酰胺酶（L-Asp）5000U/（m2·d），第8、11、14、17、20、23、26、29天，q2d，共8次，肌內注射；若L- ASP過敏可予培門冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2，肌內注射，第9、23天，共2劑；
潑尼松（PDN）60mg/（m2·d），第1～28天，口服，第29～35天遞減至停。
PDN對於腫瘤負荷大的患者起始劑量15mg/（m2·d），逐日遞增15mg/（m2·d），開始1周內逐漸增至60mg/（m2·d），以免發生腫瘤溶解綜合徵。
單聯MTX鞘注，第1天；三聯鞘注（TIT），第15、33天。
按年齡TIT劑量：
年齡 | MTX（mg） | Ara-C（mg） | Dex（mg） |
<1歲 | 6 | 18 | 2 |
≥1歲<2歲 | 8 | 24 | 2.5 |
≥2歲<3歲 | 10 | 30 | 3 |
≥3歲 | 12 | 36 | 4 |
注：1. 如果第1次腰椎穿刺有損傷，則需在第8天和第22天增加2次三聯鞘注
3. CNS3 患者在第8天和第22天增加2次三聯鞘注，即在誘導緩解治療中每週1次鞘注治療，直至腦脊液轉陰，至少5劑
4.1.4.2 2.緩解後鞏固治療：
4.1.4.2.1 （1）CAM方案：
若患兒無發熱、無嚴重感染；ANC≥500/µl，PLT≥5萬/µl時，可於第36天開始第1輪CAM方案。共2個療程CAM方案，具體藥物見下：
環磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），1次，第1天，水化鹼化3天；
阿糖胞苷（Ara-C）75mg/（m2·d） ，第3～6天，第10～13天,共8天；
6-巰基嘌呤（6-MP）60mg/（m2·d），共14天。
三聯鞘注，第10天。
休療1～2周；ANC≥500/µl，PLT≥5萬/µl；無發熱及嚴重感染；開始第2輪CAM。
4.1.4.2.2 （2）鞏固治療M方案：
CAM2結束後1～2周，無發熱、無嚴重感染；肌酐清除率值正常；肝功能ALT/AST≤10倍正常上限值；膽紅素≤3倍正常上限值；ANC≥500/µl，PLT≥5萬/µl時可以開始鞏固治療方案M。
CAM2後血象回升即複查骨髓穿刺，並行瘤竈評估，未見明確殘留病竈，可以開始M方案化療。若有明確殘留，進入高危組化療，退出本路徑。具體藥物如下：
大劑量甲氨喋呤（MTX）3～5g/（m2·d）,每2周1次，共4次（T-LBL:每次5g/m2；B-LBL:每次3g/m2），第8、22、36、50天；
四氫葉酸鈣（CF）15mg/m2，6小時1次，3～8次，根據MTX血藥濃度給予調整。
6-MP 25mg/（m2·d）,不超過56天，根據WBC調整劑量。
三聯鞘注：第8、22、36、50天。
應用大劑量MTX期間需要進行水化、鹼化，並監測MTX血藥濃度。45小時查MTX濃度＜0.25µmol/L爲正常。若MTX高於正常，根據濃度調整CF用量和次數。
4.1.4.2.3 （3）延遲強化I治療：
①VDLD方案：當鞏固方案結束後約2周，無發熱、無嚴重感染；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl時可開始此方案化療。本療程化療前複查骨髓，並行瘤竈評估。
具體藥物如下：
VCR 1.5mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天，每次最大絕對量不超過2mg；
DNR或阿黴素（ADR）25mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天；
L-asp10000U/（m2·d），肌內注射，q2d，第1、4、7、10天，共4次；L-ASP過敏可予培門冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2，肌內注射，第4天，共1劑。
DXM 8～10mg/（m2·d），第1～7天，第15～21天；
三聯鞘注：第1、15天（僅CNS3者增加2次IT）。
②CAM方案: 休療1～2周；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl；無發熱及嚴重感染；肌酐值正常；開始CAM 方案化療。具體藥物如下：
環磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），1次，第1天，水化鹼化3天；
阿糖胞苷（Ara-C）75mg/（m2·d） ，第3～6天，第10～13天,共8天；
6-巰基嘌呤（6-MP）60mg/（m2·d），共14天。
三聯鞘注，第3天。
休療約2周，無發熱及嚴重感染；ANC≥200/µl，PLT≥5萬/µl；可開始維持治療。
4.1.4.2.4 （4）中間維持治療：
Ⅰ、Ⅱ期患者延遲強化完成後直接進入維持治療; Ⅲ、Ⅳ期患者插入8週中間維持治療（即用8周6-MP+MTX/VD方案化療後進入延遲強化Ⅱ），中間維持具體方案爲：6-MP 50mg/（m2·d），持續睡前空腹口服共8周；MTX 20mg/m2，每週1次，共8次，口服或肌內注射，根據WBC調整方案中6-MP的劑量。VCR 1.5mg/（m2·d），1次，第1天，每次最大絕對量不超過2mg；DXM 6mg/（m2·d），第1～5天。三聯鞘注，第1天。
4.1.4.2.5 （5）延遲強化Ⅱ治療：
①VDLD方案：當患兒無發熱、無嚴重感染；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl時可開始此方案化療。本療程化療前複查骨髓，並行瘤竈評估。具體藥物如下：
VCR 1.5mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天，每次最大絕對量不超過2mg；
DNR或阿黴素（ADR）25mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天；
L-asp 10 000U/（m2·d），肌內注射，q2d，第1、4、7、10天，共4次；L-ASP過敏可予培門冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2，肌內注射，第4天，共1劑。
DXM 8～10mg/（m2·d），第1～7天，第15～21天；
三聯鞘注：第1天。
②CAM方案: 休療1～2周；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl；無發熱及嚴重感染；肌酐值正常；開始CAM 方案化療。具體藥物如下：
環磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），1次，第1天，水化鹼化3天；
阿糖胞苷（Ara-C）75mg/（m2·d），第3～6天，第10～13天,共8天；
6-巰基嘌呤（6-MP）60mg/（m2·d），共14天。
三聯鞘注，第3天。
注：Ⅰ、Ⅱ期患者無延遲強化Ⅱ治療（存在早期腫瘤自發溶解或巨大瘤塊的Ⅱ期患者除外）。
4.1.4.2.6 （6）維持治療方案：
6-MP+MTX方案期間每4周插入VD方案。每8周爲一個循環，共8個循環。
開始維持治療時行瘤竈評估，維持治療前四個循環每8周評估1次（包括骨髓檢查），以後每8周小評估1次（簡單影像學檢查，無骨髓穿刺、腰椎穿刺），每16周大評估1次（包括腦脊液和骨髓檢查）。
①6-MP+MTX方案：
6-MP 50mg/（m2·d），持續睡前空腹口服；
MTX 20mg/m2，每週1次，口服或肌內注射；
根據WBC調整方案中的6MP藥物劑量。
②VD方案：每4週一次。
VCR 1.5mg/（m2·d），1次，每次最大絕對量不超過2mg；
DXM 6mg/（m2·d），第1～5天。
總治療療程：2.5年。
4.1.4.3 3.中樞神經系統侵犯的診斷、預防和治療：
4.1.4.3.1 （1）中樞神經系統侵犯的診斷-根據腦脊液狀態分級：
①CNS1：同時符合以下3條：腦脊液中無腫瘤細胞；無中樞神經系統異常的臨牀表現；無中樞神經系統異常的影像學（CT/MRI）依據。
②CNS2：符合以下任何1條可診斷CNS2：
腰椎穿刺無損傷—腦脊液不混血（紅細胞:白細胞≤100:1）時，腦脊液白細胞計數≤5/µl，並見到明確的腫瘤細胞；
腰椎穿刺有損傷—腦脊液混血（紅細胞:白細胞＞100:1）時，腦脊液見到明確的腫瘤細胞；
腰椎穿刺有損傷併爲血性腦脊液，不論有無腫瘤細胞，如初診白細胞數＞50×109/L則歸爲CNS2。
中樞鄰近部位的侵犯：頭面部皮膚、軟組織或骨骼侵犯，如顱骨、鼻竇、眼眶等（未突破硬腦膜）；脊柱骨破壞或椎旁侵犯不伴神經系統症狀的，無CNS佔位、腦脊液檢查正常。
③CNS3：符合以下任何1條可診斷CNS3：
腦脊液白細胞計數＞5/µl，並以腫瘤細胞爲主，同時紅細胞:白細胞≤100:1；或者腦脊液白細胞計數＞5/µl，其中腫瘤細胞所佔比例高於外周血幼稚細胞百分比；
顱神經麻痹，即使腦脊液中無腫瘤細胞、顱腦MRI/CT未發現佔位性病變；
脊柱骨破壞或椎旁侵犯引起排尿異常、肢體活動障礙等神經系統症狀。
4.1.4.3.2 （2）中樞神經系統浸潤的預防及治療
本組去除了顱腦放療（包括CNS3患者），以加強化療、增加鞘注加強CNS侵犯的預防和治療。
①CNS1的治療：無顱腦放療。所有患者均接受預防性三聯鞘注及4療程大劑量MTX化療，其中T-LBL 5g/m2；B-LBL 3g/m2。
②CNS2的治療：在誘導緩解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三聯鞘注，即每週1次，共5次。
③CNS3的治療：在誘導緩解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三聯鞘注，即每週1次，共5次。
延遲強化Ⅰ VDLD（第1、15天）增加2次鞘注。
④維持治療期間的CNS治療：
CNS2（包括T-LBL伴高腫瘤負荷、中樞鄰近部位侵犯者）、CNS3患者維持治療期間增加2次鞘注。T-LBL維持治療期間每4周鞘注1次，共12次；B-LBL每8周鞘注1次，共8次。
4.1.5 （五）根據患者的疾病狀態選擇路徑
初治兒童LBL臨牀路徑和完全緩解（CR）的兒童LBL臨牀路徑（附後）。
4.2 初治兒童淋巴母細胞淋巴瘤（LBL）臨牀路徑
4.2.1 一、初治兒童LBL臨牀路徑標準住院流程
4.2.1.1 （一）標準住院日爲40天內
4.2.1.2 （二）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合兒童淋巴母細胞淋巴瘤（LBL）低危組、中危組診斷的患者。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.2.1.3 （三）明確診斷及入院常規檢查需3～5天（指工作日）
4.2.1.3.1 1.臨牀病史：
詢問有無伴發疾病，此前有無治療史。
（1）前體T淋巴母細胞淋巴瘤（T-LBL）：臨牀常表現爲前縱隔腫物，伴頸部、鎖骨上淋巴結腫大，出現輕重不等的氣道壓迫症狀，可伴胸腔積液、心包積液、上腔靜脈壓迫綜合徵。易發生骨髓和中樞神經系統（Central nervous system, CNS）轉移。
（2）前體B淋巴母細胞淋巴瘤 （B-LBL）：常見淋巴結腫大及皮膚、軟組織（尤其是頭頸部）、骨等結外侵犯，也易發生骨髓和CNS浸潤。
4.2.1.3.2 2. 必需的檢查項目：
（2）骨髓：至少行胸骨及髂後2個部位骨髓穿刺，行骨髓形態、免疫組化、流式細胞儀檢測白血病免疫分型、融合基因（需涵蓋BCR/ABL、MLL、IKZF1、其他Ph-like ALL相關基因等預後不良基因）、染色體檢查；同時行骨髓活檢病理檢查。
（3）血清學檢查：包括電解質、肝腎功能、心肌酶檢測、凝血功能及腫瘤生物因子檢查：LDH、尿酸、CRP、鐵蛋白。
（4）病毒學檢查：EBV四項、EBV-DNA、CMV-IgG及IgM、HSV系列（HSV1-8-IgM）；乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病毒抗體。
（5）腦脊液檢查：包括常規、生化、腦脊液甩片找腫瘤細胞、有條件者流式細胞儀檢測腫瘤細胞免疫分型可提高CNS侵犯檢出率。
超聲：至少包括頸部淋巴結超聲、腹部超聲及病竈部位相關超聲（做最大瘤竈測量）；
CT：至少包括胸腹盆腔CT平掃（若作PET-CT，可不做常規CT檢查，僅作病竈部位檢查）；病竈部位需行增強CT檢查；懷疑中樞神經系統病變的行頭顱和（或）脊髓MRI檢查。
（8）有條件者全部治療前行全身PET檢查。
4.2.1.3.3 3.發熱或疑有感染者可選擇：
4.2.1.3.4 4.患者及家屬簽署以下同意書：
病重或病危通知書、骨髓穿刺同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、PICC靜脈插管同意書（有條件時）。
4.2.1.4 （四）化療前準備
1.發熱患者建議檢查血常規及CRP並尋找感染竈，如果有感染立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青黴素類）抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮升級抗菌素，如更換爲碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療。有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物；如果無明確感染竈，發熱考慮爲B症狀時，可以開始化療。
2.對於Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單採或多採血小板，若存在彌散性血管內凝血（DIC）傾向則當PLT﹤50×109/L即應輸注單採或多採血小板，酌情使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
3.有凝血功能異常的患者，輸注相關血液製品。纖維蛋白原﹤1.0～1.5g/L，結合臨牀症狀輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。
4.仔細查體，詳細記錄各項陽性體徵包括生命體徵、可觸及的腫大淋巴結以及其位置、肝脾大情況、韋氏環、腹部包塊、皮膚軟組織或骨關節病竈等。
5.整理所有評估結果，確定受累部位，明確臨牀分期。
4.2.1.5 （五）LBL的診斷標準、治療原則和危險度分組。
4.2.1.5.1 1. 診斷標準：
依據患者臨牀特點，並行腫物組織病理學、免疫組化、細胞遺傳學和分子生物學的檢測，經2～3家三級甲等醫院病理診斷一致確診。根據外周血象、骨髓象、腦脊液檢查及影像學檢查（X線、超聲、CT、MRI、PET-CT等），按St. Jude分期系統進行臨牀分期。
4.2.1.5.2 2.治療原則：
應用來源於改良BFM-90方案的BCH-LBL-2017 方案化療，Ⅰ、Ⅱ期患者無延遲強化Ⅱ治療（存在早期腫瘤自發溶解或巨大瘤塊的Ⅱ期患者除外）。Ⅲ、Ⅳ期患者按中危組方案化療。通過治療後評估治療反應及是否存在預後不良基因決定是否進入高危組治療。
4.2.1.5.3 3.轉入高危組化療的標準：
（1）強的松預治療第8天，外周血幼稚細胞＞1000/mm3。
（3）誘導治療第33天腫瘤殘存＞25%或骨髓幼稚細胞＞5%；骨髓MRD≥10-2；腦脊液中持續存在幼稚細胞（指三次鞘注後腦脊液中仍有腫瘤細胞）。其中任1項。
（4）鞏固治療前（CAM2化療後）評估仍有殘留病竈者儘量行活檢，仍爲腫瘤組織（如果沒有條件做二次活檢可視條件行PET-CT協助鑑別）；骨髓MRD≥10-3。其中任一項。
（5）具有不良遺傳學特徵：t（9;22）或BCR/ABL，t（4;11）或MLL/AF4；t（17;19）（q22;p13）或TCF3/HLF；IKZF1陽性；Ph樣ALL相關基因陽性；iAMP 21；LOH6q。
4.2.1.5.4 4.中樞神經系統侵犯的診斷、預防和治療：
①CNS1：同時符合以下3條：腦脊液中無腫瘤細胞；無中樞神經系統異常的臨牀表現；無中樞神經系統異常的影像學（CT/MRI）依據。
②CNS2：符合以下任何1條可診斷CNS2：
腰椎穿刺無損傷—腦脊液不混血（紅細胞:白細胞≤100:1）時，腦脊液白細胞計數≤5/µl，並見到明確的腫瘤細胞；
腰椎穿刺有損傷—腦脊液混血（紅細胞:白細胞＞100:1）時，腦脊液見到明確的腫瘤細胞；
腰椎穿刺有損傷併爲血性腦脊液，不論有無腫瘤細胞，如初診白細胞數＞50×109/L則歸爲CNS2。
中樞鄰近部位的侵犯：頭面部皮膚、軟組織或骨骼侵犯，如顱骨、鼻竇、眼眶等（未突破硬腦膜）；脊柱骨破壞或椎旁侵犯不伴神經系統症狀的，無CNS佔位、腦脊液檢查正常。
③CNS3：符合以下任何1條可診斷CNS3：
腦脊液白細胞計數＞5/µl，並以腫瘤細胞爲主，同時紅細胞:白細胞≤100:1；或者腦脊液白細胞計數＞5/µl，其中腫瘤細胞所佔比例高於外周血幼稚細胞百分比；
顱神經麻痹，即使腦脊液中無腫瘤細胞、顱腦MRI/CT未發現佔位性病變；
脊柱骨破壞或椎旁侵犯引起排尿異常、肢體活動障礙等神經系統症狀。
本組去除了顱腦放療（包括CNS3患者），以加強化療、增加鞘注加強CNS侵犯的預防和治療。
① CNS1的治療：無顱腦放療。所有患者均接受預防性三聯鞘注及4個療程大劑量MTX化療，其中T-LBL 5g/m2；B-LBL 3g/m2。
② CNS2的治療：在誘導緩解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三聯鞘注，即每週1次，共5次。
③ CNS3的治療：在誘導緩解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三聯鞘注，即每週1次，共5次。
延遲強化Ⅰ VDLD（第1、15天）增加2次鞘注。
④ 維持治療期間的CNS治療：
CNS2（包括T-LBL伴高腫瘤負荷、中樞鄰近部位侵犯者）、CNS3患者維持治療期間增加2次鞘注。T-LBL維持治療期間每4周鞘注1次，共12次；B-LBL每8周鞘注1次，共8次。
4.2.1.6 （六）化療開始於診斷明確完善評估後
4.2.1.7 （七）化療方案（BCH-LBL-2017方案）
VDLP方案誘導治療：
長春新鹼（VCR）1.5mg/（m2·d），每週1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg，第8、15、22、29天，共4次；
柔紅黴素（DNR）25mg/（m2·d），靜脈滴注6小時，每週1次，第8、15、22、29天，共4次；
左旋門冬酰胺酶（L-Asp）5000U/（m2·d），第8、11、14、17、20、23、26、29天，q2d，共8次，肌內注射；若L- ASP過敏可予培門冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2，肌內注射，第9、23天，共2劑；
潑尼松（PDN）60mg/（m2·d），第1～28天，口服，第29～35天遞減至停。
PDN對於腫瘤負荷大的患者起始劑量15mg/（m2·d），逐日遞增15mg/（m2·d），開始1周內逐漸增至60mg/（m2·d），以免發生腫瘤溶解綜合徵。
單聯MTX鞘注，第1天；三聯鞘注（TIT），第15、33天。
按年齡TIT劑量：
年齡 | MTX（mg） | Ara-C（mg） | Dex（mg） |
<1歲 | 6 | 18 | 2 |
≥1歲<2歲 | 8 | 24 | 2.5 |
≥2歲<3歲 | 10 | 30 | 3 |
≥3歲 | 12 | 36 | 4 |
注：1. 如果第1次腰椎穿刺有損傷，則需在第8天和第22天增加2次三聯鞘注
3. CNS3 患者在第8天和第22天增加2次三聯鞘注，即在誘導緩解治療中每週1次鞘注治療，直至腦脊液轉陰，至少5劑
4.2.1.8 （八）化療後評估
1.強的松預治療第8天：進行外周血幼稚細胞評估及主要瘤竈評估，以做主要瘤竈的超聲檢查爲主，縱隔佔位可行CT檢查，並行腫瘤徑線測量，腫瘤回縮＞25%、外周血幼稚細胞＜1000/mm3爲對強的松敏感；
2.VDLP方案第15天：有骨髓侵犯的患者複查骨髓形態，並通過流式細胞儀檢測骨髓MRD；
3.VDLP方案第33天：
（1）骨髓緩解情況：包括骨髓形態和流式細胞儀檢測骨髓MRD；骨髓融合基因陽性者需複查骨髓基因轉陰。
（2）瘤竈情況：瘤竈部位相關影像學檢查。瘤竈回縮＞75%爲對化療敏感。
（3）CSF檢查：常規、生化、找瘤細胞，CNS3的患者需複查流式細胞儀檢測。
4.化療後定期複查血常規、尿常規、大便常規；肝腎功能、電解質、凝血功能和胰酶；臟器功能評估。
5.出現感染時，需多次重複各種體液或分泌物培養、病原學檢查、相關影像學檢查。
4.2.1.9 （九）化療中及化療後治療
4.2.1.9.1 1.感染防治：
（2）發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。
4.2.1.9.2 2.臟器功能損傷的相應防治：
鎮吐、保肝、水化、鹼化（必要時）、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。
4.2.1.9.3 3.成分輸血:
適用於Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單採或多採血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注血小板，並酌情使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
4.2.1.9.4 4.造血生長因子:
化療後中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可酌情使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）3～5μg/（kg·d）。
4.2.1.10 （十）出院標準
1.一般情況良好。
2.無需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.2.1.11 （十一）變異及原因分析
1.治療前、中、後有感染、貧血、出血及其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間並致費用增加。
2.治療中進展者退出路徑。
4.2.2 二、初治兒童LBL臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 40 天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開檢查單 □ 向家屬告病重或病危並簽署病重或病危通知書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 骨髓穿刺：骨髓形態學檢查、免疫分型、細胞遺傳學和危險度分型相關基因檢測、骨髓活檢 □ 儘快完成必要的相關科室會診，包括病理會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 兒科血液病護理常規 □ 飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 補液治療（水化，必要時鹼化） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 靜脈插管術（條件允許時） □ 病原微生物培養（必要時） □ PPD檢查 □ 輸血醫囑（必要時） □ 眼底檢查 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 補液治療（水化，必要時鹼化） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 骨髓穿刺 □ 骨髓形態學、免疫分型、細胞遺傳學、危險度分型相關基因檢測 □ 血常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑 |
主要護理工作 | □ 入院護理評估 | □宣教（血液病知識） |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3～5天 |
主要 診療 工作 | □ 住院醫師完成病程記錄 □ 鎮吐 □ 上級醫師查房 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 化療醫囑（以下方案選一） □ VDLP: VCR 1.5 mg/（m2·d），qw，共4次，每次最大絕對量不超過2mg DNR 25 mg/（m2·d），qw，共4次 L-asp 5000 U/（m2·d），q2d，共8次 PDN 60 mg/（m2·d），第1～28天，第29～35天遞減至停 對於腫瘤負荷大的患者PDN起始劑量[0.2～0.5mg/（kg·d）]開始1周內逐漸增至60mg/（m2·d），以免發生腫瘤溶解綜合徵 □ 鎮吐、抗感染等對症支持治療醫囑 □補液治療（水化，必要時鹼化） （別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 □其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 複查肝腎功、電解質 □ 隔日複查血常規（必要時可每天覆查） □ 血培養（高熱時） □ 出現感染時，需多次重複各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查 □ 腦脊液常規、生化和細胞形態學檢查、流式細胞儀檢測腫瘤細胞免疫分型 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 |
病情 記錄 | □ 無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第6～39天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 複查血常規 □ 造血生長因子（必要時） □ 腰椎穿刺，鞘內注射 | □ 上級醫師查房，進行化療（根據骨髓穿刺）評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 抗感染等支持治療（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 3～5μg/（kg·d）（必要時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 血培養（高熱時） □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
5 完全緩解的兒童LBL臨牀路徑
5.1.1 一、完全緩解的LBL臨牀路徑標準住院流程
5.1.1.1 （一）臨牀路徑標準住院日爲21天內
5.1.1.2 （二）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合兒童淋巴母細胞淋巴瘤的低危組、中危組患者。
2.經誘導化療達完全緩解（CR）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
5.1.1.3 （三）完善入院常規檢查需2天（指工作日）
1.必需的檢查項目：
（4）發熱或疑有某系統感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查；
2.進行治療前瘤竈部位的各項檢查。
3.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨髓穿刺同意書、腰椎穿刺及鞘內注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。
5.1.1.4 （四）治療開始於入院第3天內
5.1.1.5 （五）治療方案
5.1.1.5.1 1.緩解後鞏固治療
若患兒無發熱、無嚴重感染；ANC≥500/µl，PLT≥5萬/µl時，可於第36天開始第1輪CAM方案。共2個療程CAM方案，具體藥物見下：
環磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），1次，第1天，水化鹼化3天；
阿糖胞苷（Ara-C）75mg/（m2·d） ，第3～6天，第10～13天,共8天；
6-巰基嘌呤（6-MP）60mg/（m2·d），共14天。
三聯鞘注，第10天。
休療1～2周；ANC≥500/µl，PLT≥5萬/µl；無發熱及嚴重感染；開始第2輪CAM
CAM2結束後1～2周，無發熱、無嚴重感染；肌酐清除率值正常；肝功能ALT/AST≤10倍正常上限值；膽紅素≤3倍正常上限值；ANC≥500/µl，PLT≥5萬/µl時可以開始鞏固治療方案M。
CAM2後血象回升即複查骨髓穿刺，並行瘤竈評估，未見明確殘留病竈，可以開始M方案化療。若有明確殘留，進入高危組化療，退出本路徑。具體藥物如下：
大劑量甲氨喋呤（MTX）3～5g/（m2·d）,每2周1次，共4次（T-LBL:每次5g/m2；B-LBL:每次3g/m2），第8、22、36、50天；
四氫葉酸鈣（CF）15mg/m2，6小時1次，3～8次，根據MTX血藥濃度給予調整。
6-MP 25mg/（m2·d）,不超過56天，根據WBC調整劑量。
三聯鞘注：第8、22、36、50天。
應用大劑量MTX期間需要進行水化、鹼化，並監測MTX血藥濃度。45小時查MTX濃度＜0.25µmol/L爲正常。若MTX高於正常，根據濃度調整CF用量和次數。
5.1.1.5.2 2.延遲強化I治療：
當鞏固方案結束後約2周，無發熱、無嚴重感染；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl時可開始此方案化療。本療程化療前複查骨髓，並行瘤竈評估。
具體藥物如下：
VCR 1.5mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天，每次最大絕對量不超過2mg；
DNR或阿黴素（ADR）25mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天；
L-asp10000U/（m2·d），肌內注射，q2d，第1、4、7、10天，共4次；L-ASP過敏可予培門冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2，肌內注射，第4天，共1劑。
DXM 8～10mg/（m2·d），第1～7天，第15～21天；
三聯鞘注：第1、15天（僅CNS3者增加2次IT）。
休療1～2周；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl；無發熱及嚴重感染；肌酐值正常；開始CAM 方案化療。具體藥物如下：
環磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），1次，第1天，水化鹼化3天；
阿糖胞苷（Ara-C）75mg/（m2·d），第3～6天，第10～13天,共8天；
6-巰基嘌呤（6-MP）60mg/（m2·d），共14天。
三聯鞘注，第3天。
休療約2周，無發熱及嚴重感染；ANC≥200/µl，PLT≥5萬/µl；可開始維持治療。
5.1.1.5.3 3.中間維持治療：
Ⅰ、Ⅱ期患者延遲強化完成後直接進入維持治療; Ⅲ、Ⅳ期患者插入8週中間維持治療（即用8周6-MP+MTX/VD方案），具體方案爲：6-MP 50mg/（m2·d），持續睡前空腹口服共8周；MTX 20mg/m2，每週1次，共8次，口服或肌內注射，根據WBC調整方案中6-MP的劑量。VCR 1.5mg/（m2·d），1次，第1天，每次最大絕對量不超過2mg；DXM 6mg/（m2·d），第1～5天。三聯鞘注，第1天。
5.1.1.5.4 4. 延遲強化Ⅱ治療：
當患兒無發熱、無嚴重感染；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl時可開始此方案化療。本療程化療前複查骨髓，並行瘤竈評估。具體藥物如下：
VCR 1.5mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天，每次最大絕對量不超過2mg；
DNR或阿黴素（ADR）25mg/（m2·d），每週1次，共3次，第1、8、15天；
L-asp10000U/（m2·d），肌內注射，q2d，第1、4、7、10天，共4次；L-ASP過敏可予培門冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2，肌內注射，第4天，共1劑。
DXM 8～10mg/（m2·d），第1～7天，第15～21天；
三聯鞘注：第1天。
休療1～2周；ANC≥1000/µl，PLT≥10萬/µl；無發熱及嚴重感染；肌酐值正常；開始CAM 方案化療。具體藥物如下：
環磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），1次，第1天，水化鹼化3天；
阿糖胞苷（Ara-C）75mg/（m2·d），第3～6天，第10～13天,共8天；
6-巰基嘌呤（6-MP）60mg/（m2·d），共14天。
三聯鞘注，第3天。
5.1.1.5.5 5.維持治療方案：
6-MP+MTX方案期間每4周插入VD方案一次。每8週一個循環，共8個循環。
開始維持治療時行瘤竈評估，維持治療前4個循環每8周評估1次（包括骨髓檢查），以後每8周小評估1次（簡單影像學檢查，無骨髓穿刺、腰椎穿刺），每16周大評估1次（包括腦脊液和骨髓檢查）。
6-MP 50mg/（m2·d），持續睡前空腹口服；
MTX 20mg/m2，每週1次，口服或肌內注射；
根據WBC調整方案中的6MP藥物劑量。
VCR 1.5mg/（m2·d），1次，每次最大絕對量不超過2mg；
DXM 6mg/（m2·d），第1～5天。
總治療療程：2.5年。
5.1.1.5.6 6.中樞神經系統白血病（CNSL）的防治：
（1）CNS1患者：維持治療中B-LBL TIT每8周1次，共6次，整個化療過程中共19次；T-LBL TIT每4周1次，共10次，整個化療過程中共23次。以後不再鞘注，但需每16周（2個循環）複查1次腦脊液，直至停藥。
（2）對具有中樞神經系統危險因素包括CNS2、CNS3、T-LBL伴高腫瘤負荷、中樞鄰近部位侵犯者，維持治療期間增加2次鞘注。T-LBL維持治療期間共12次；B-LBL維持期間共8次。
（3）各治療組鞘注次數表（單位：次）
類別 | CNS1 | CNS2，T-LBL伴高腫瘤負荷，CNS鄰近侵犯 | CNS3 |
T-LBL | 23 | 27 | 29 |
B-LBL | 19 | 23 | 25 |
5.1.1.6 （六）治療後恢復期複查的檢查項目
4.定期瘤竈評估。
5.1.1.7 （七）化療中及化療後治療
5.1.1.7.1 1.感染防治：
（2）發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗菌藥物，可選用頭孢類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物；
5.1.1.7.2 2.臟器功能損傷的相應防治：
鎮吐、保肝、水化、鹼化。
5.1.1.7.3 3.成分輸血:
適用於Hb﹤80g/L、PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單採或多採血小板。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
5.1.1.7.4 4.造血生長因子:
化療後中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 3～5μg/（kg·d）。
5.1.1.8 （八）出院標準
1.一般情況良好。
2.無需要住院處理的併發症和（或）合併症。
5.1.1.9 （九）有無變異及原因分析
1.治療中、後有感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間並致費用增加。
2.中期評估（CAM2後）有殘留病竈者應轉入高危組方案化療，退出本路徑。
2.若治療過程中出現CNSL，退出本路徑。
3.治療期間髓內和（或）髓外復發者退出本路徑。
5.1.2 二、完全緩解的兒童ALL臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： _門診號： 住院號： __
住院日期： 年 __月 __日 出院日期： 年__ 月__ 日 標準住院日21天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | ¨ 詢問病史及體格檢查 ¨ 完成病歷書寫 ¨ 開檢查單 | ¨ 上級醫師查房 ¨ 完成入院檢查 ¨ 腰椎穿刺+鞘內注射 ¨ 根據血象決定是否成分輸血 ¨ 完成必要的相關科室會診 ¨ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 ¨ 確定化療方案和日期 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： ¨ 兒科血液病護理常規 ¨ 飲食：普通飲食/其他 ¨ 抗菌藥物（必要時） ¨ 其他醫囑 臨時醫囑： ¨ 頭顱、頸胸部MRI或CT，脊柱側位片，腦電圖，血氣分析，超聲心動（視患者情況而定） ¨ 靜脈插管術（有條件時） ¨ 病原微生物培養（必要時） ¨ 輸血醫囑（必要時） ¨ 其他醫囑 | 長期醫囑： ¨ 患者既往基礎用藥 ¨ 抗菌藥物（必要時） ¨ 其他醫囑 臨時醫囑： ¨ 輸血醫囑（必要時） ¨ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | ¨ 入院護理評估 | ¨ 宣教（血液病知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士表單 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3天 | |
主要 診療 工作 | ¨ 上級醫師查房，制訂化療方案 ¨ 住院醫師完成病程記錄 | ¨ 化療 ¨ 重要臟器保護 ¨ 鎮吐 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： ¨ 化療醫囑（以下方案選一） ¨ CAM: CTX 1000mg/（m2·d），1次 Ara-C 75mg/（m2·d），共8天 6-MP 60mg/（m2·d），共14天 ¨ M： MTX 3～5g/（m2·d），2周1次，共4次 CF 15mg/m2，6小時1次，3～8次，根據MTX血藥濃度給予調整 6-MP 25mg/（m2·d），不超過56天，根據WBC調整劑量 ¨ VDLD: VCR 1.5mg/（m2·d），qw，共3次 DNR或ADR 25mg/（m2·d），qw，共3次 L-asp 10000u/（m2·d），共4次 或培門冬（PEG-ASP）2500U/（m2·d），共1次，肌內注射 DXM 10mg/（m2·d），第1～7天，第15～21天 ¨ 補液治療（水化、鹼化） ¨ 鎮吐、保肝（必要時）、抗感染等醫囑 ¨ 其他醫囑 臨時醫囑： ¨ 輸血醫囑（必要時） ¨ 心電監護（必要時） ¨ 血常規 ¨ 血培養（高熱時） ¨ 其他醫囑 | |
主要 護理 工作 | ¨ 觀察患者病情變化 ¨ 心理與生活護理 ¨ 化療期間囑患者多飲水 | |
病情 記錄 | ¨無 □有，原因： 1. 2. | |
護士簽名 | ||
簽名 | ||
時間 | 住院第4～20天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | ¨ 住院醫師完成常規病歷書寫 ¨ 造血生長因子（必要時） | ¨ 上級醫師查房，確定有無併發症情況，明確是否出院 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： ¨ 潔淨飲食 ¨ 抗感染等支持治療 ¨ 其他醫囑 臨時醫囑： ¨ 輸血醫囑（必要時） ¨ G-CSF 5μg/（kg•d）（必要時） ¨ 血培養（高熱時） ¨ 出現感染時，需多次重複各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查 ¨ 血藥濃度監測（必要時） ¨ 其他醫囑 | 出院醫囑： ¨ 出院帶藥 ¨ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | ¨ 觀察患者情況 ¨ 心理與生活護理 ¨ 化療期間囑患者多飲水 | ¨ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
簽名 |
