單純性孔源性視網膜脫離臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查,包括裂隙燈、三面鏡和間接檢眼鏡檢查

□  完成病歷書寫

□  開實驗室檢查單

□  上級醫師查房與術前評估

□  初步確定手術方式和日期

□  術眼抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊

□  上級醫師查房

□  完善術前檢查和術前評估

□  術眼完成眼科特殊檢查：A、B超

□  如有必要，完成相關檢查：如FFA，OCT等

□  對側眼檢查並制定治療方案

□  裂隙燈和間接檢眼鏡檢查

□  術眼抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊

□  完成必要的相關科室會診

□  調整全身用藥，控制血壓、血糖等

□  裂隙燈和間接檢眼鏡檢查

□  住院醫師完成術前小結和術前討論，上級醫師查房記錄等

□  簽署手術同意書、自費用品協議書

□  抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    眼科二級護理常規

□    飲食

□    抗菌藥物滴眼液

□    散瞳劑

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規，血糖、肝功能、腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查

□    心電圖，胸部X線片

□    眼B超

□    眼底照相（必要時）

長期醫囑：

□    眼科二級護理常規

□    飲食

□    抗菌藥物滴眼液

□    散瞳劑

臨時醫囑：

□    FFA，OCT（必要時）

臨時醫囑：（術前一日）

□    常規準備明日在局麻下行視網膜脫離復位鞏膜扣帶術

□    術前洗眼、備皮

□    術前一小時充分散瞳

□    術前口服鎮靜藥

□    術前1小時給予止血藥

主

要

護

理

工

作

□    病區環境及醫護人員介紹

□    醫院相關制度介紹

□    入院評估

□    執行醫囑

□    飲食宣教

□    觀察生命體徵

□    介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□    體位介紹

□    完成護理記錄單書寫

□    指導患者儘快適應病區環境

□    按醫囑執行護理治療

□    介紹有關疾病的護理知識

□    介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□    飲食宣教

□    觀察生命體徵

□    完成護理記錄單書寫

□    按醫囑執行護理治療

□    飲食宣教

□    觀察生命體徵

□    健康宣教：術前、術中注意事項

□    執行手術前醫囑

□    完成術前護理記錄單書寫

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4-5天﹡

（術日）

住院第5-6天

（術後1日）

主

要

診

療

工

作

□  手術：有手術指徵，無手術禁忌可手術治療

□  術者完成手術記錄

□  住院醫師完成術後病曆書寫

□  上級醫師查房

□  向病人及家屬交代病情及術後注意事項

□  上級醫師查房

□  裂隙燈和間接檢眼鏡檢查

□  注意眼壓，手術切口、玻璃體、視網膜

□  住院醫師完成常規病歷書寫

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  眼科術後二級護理常規

□  飲食

□  抗菌藥物滴眼液

□  激素滴眼液

□  散瞳劑

長期醫囑：

□  同術後當日

□  眼部換藥，每天一次

臨時醫囑：

□  如眼壓高，應用降眼壓藥物

□  如炎症反應重，可使用糖皮質激素

主

要

護

理

工

作

□  健康宣教：術後注意事項

□  執行術後醫囑

□  完成手術當日護理記錄單書寫

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  介紹術後正確體位

□  介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□  執行術後醫囑

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  健康宣教：手術後相關注意事項，介紹有關患者康復鍛鍊方法

□  術後用藥知識宣教

□  監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□  完成術後第一日護理記錄單

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第6-8天

（術後2-3日）

住院第9-14天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房

□  裂隙燈和間接檢眼鏡檢查

□  注意眼壓、手術切口、玻璃體、視網膜

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  如果眼壓增高，或玻璃體混濁則進行相應處理

□  上級醫師查房

□  裂隙燈和間接檢眼鏡檢查

□  注意眼壓、切口、玻璃體、視網膜

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  根據術後切口、玻璃體腔、視網膜情況，併發症是否控制等決定術後出院時間

□  完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等病歷材料

□  向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如：複診時間等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  同術後當日

□  根據併發症情況予相應治療

□  眼壓增高：噻嗎洛爾，酒石酸溴莫尼定、醋甲唑胺

□  玻璃體混濁：碘製劑

臨時醫囑：

□  炎症反應：局部抗炎治療

長期醫囑：

□  出院帶藥

n  抗菌藥物滴眼液

n  激素滴眼液

n  非甾體類抗炎滴眼液

n  散瞳劑

□  門診隨診

主

要

護

理

工

作

□  執行術後醫囑

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  健康宣教：手術後相關注意事項，介紹有關患者康復鍛鍊方法

□  術後用藥知識宣教

□  監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□  完成術後護理記錄單

□  執行術後醫囑、出院醫囑

□  觀察動態病情變化，執行醫囑

□  進行出院指導：生活指導、飲食指導、用藥指導

□  監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□  完成術後相關護理記錄單

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名