10 手術步驟
10.1 1.開瞼
可採用縫線或開瞼器開瞼。
10.2 2.結膜切開並暴露鞏膜
多采用角膜緣切口（圖8.8.4-1A、B），也可距角膜緣4～6mm切口。用剪刀剪開結膜及球筋膜後，貼鞏膜表面鈍性分離。鞏膜暴露多采用眼外肌牽引線法。先以彎剪刀分離直肌止端兩側及表麪筋膜組織。用斜視鉤遊離並鉤起直肌，1號絲線穿過直肌下（圖8.8.4-2）。如暴露1個象限鞏膜，牽拉該象限兩側直肌牽引線，配合開瞼鉤即可（圖8.8.4-3）。如暴露的鞏膜部位非常靠後，或暴露直肌下的鞏膜，有時要暫時切斷某條直肌。斷肌肉前，先預置肌肉縫線（圖8.8.4-4）。
爲使鞏膜暴露充分，在肌肉止端處縫一個三鎖環牽拉線（圖8.8.4-5）。
10.3 3.裂孔定位及封閉裂孔
採用直接定位法。在雙目間接檢眼鏡監視下，將視網膜冷凝頭置鞏膜表面。輕輕推壓鞏膜，恰當視網膜裂孔後緣處被壓陷時，踩腳開關，注意觀察冷凝反應。如冷凝處視網膜下液少，視網膜顏色剛轉灰，立即鬆開腳開關。翻轉眼球，將該冷凝點在鞏膜表面標記下來，即爲裂孔後緣。如時間稍久，冷凝處不留痕跡，無法判斷冷凝過的位置。繼續直視下圍繞裂孔冷凝1～2排（圖8.8.4-6）。
在第一個冷凝點對裂孔定位準確的情況下，也可按鞏膜表面的標記，圍繞裂孔行冷凝（圖8.8.4-7）。所需時間參考裂孔定位冷凝的時間，這樣可節省手術時間。
應該注意，當視網膜下液較多，在直視下就不能等到視網膜出現反應再停止冷凝，如果視網膜下液凍結幾個毫米，冷凝就已過度，脈絡膜及色素上皮將壞死。
此時，應仔細觀察脈絡膜和視網膜色素上皮的顏色變化。脈絡膜凍結時，先呈橙色，然後變成黃色。一般出現橙色時冷凝即合適，如果要求產生較重的脈絡膜反應，再繼續冷凝1～2s。必要時，需放出視網膜下液後，再行裂孔定位及封閉裂孔。
對非常小的裂孔，直視下準確冷凝一點。如果裂孔小到只有術前三面鏡下才能看清，只能依據術前檢查定位，或根據裂孔附近的標誌進行冷凝。由於準確性減低，因此冷凝範圍應稍擴大些。
10.4 4.縫置鞏膜縫線
通常用5-0編織尼龍線。這種縫線抗拉力強，柔軟打結時不滑扣，組織反應小。
一般採用褥式縫合或X字形縫合。縫線的跨度可根據裂孔大小、所需外加壓物的大小以及需要形成的鞏膜嵴高度等決定。最好在預置縫線前先選好要用的加壓物，這樣便可按照所選的加壓物和裂孔位置縫線。跨度大，則形成的鞏膜嵴高。採用硬質硅膠（solid silicon）形成的鞏膜嵴高度與縫線跨度的關係如圖8.8.4-8。一般跨度比加壓物寬度寬2mm，形成較矮的鞏膜嵴；寬3～4mm，可形成較高的嵴。縫線跨度過大，鞏膜發生皺褶。
最後結紮縫線時的鬆緊也影響鞏膜嵴的高度，結紮緊時鞏膜嵴多高些。
縫針在鞏膜內穿行路線見圖8.8.4-9。過淺鞏膜容易豁開，過深容易造成穿透。因此，操作時應將眼球固定牢靠，持針的手要穩，緩緩用力，當針尖刺入達到深度後，平行鞏膜進針約3～4mm出針，每對縫線之間的距離爲5mm左右。縫針方向與加壓物的擺放方向一致，即加壓物與角膜緣平行，縫針方向也與角膜緣平行（圖8.8.4-10）；加壓物與角膜緣垂直，縫針也垂直（圖8.8.4-11）。
10.5 5.加壓物放置
鞏膜外加壓物一般採用非吸收材料。臨牀上使用最多的是7mm寬的硅膠輪胎和硅海綿，能夠頂壓住常見的3mm以下的裂孔（≤2個視乳頭直徑）。如果裂孔較大，就需要更寬些的加壓物。對於大的馬蹄形裂孔，有時加壓物與角膜緣平行放置，雖然能形成較寬的鞏膜嵴，但裂孔呈魚嘴狀張開，視網膜會形成放射狀皺褶，牽拉裂孔後脣，因而發生漏水。此時把加壓物改爲放射狀放置，可減少這種情況發生。
10.6 6.結紮縫線固定加壓物
先拉緊鞏膜縫線並打結，第一個結繞持針器2周，如爲尼龍線，可繞3周，這樣可防止線結鬆脫。必要時，助手用鑷子夾住線結，術者再做第二個結。一般要做三次結紮（圖8.8.4-12）。打結時，應注意眼壓的情況，並參考加壓處視網膜脫離的高度及擬最終達到的鞏膜嵴高度。一般只要收緊縫線使鞏膜壓陷頂住裂孔即可（圖8.8.4-13）。過緊的結紮，特別是縫線跨度大，靠近角膜或放射狀擺放時，易發生術後散光，而且眼壓過高會引起眼內缺血。如需放液，固定加壓物的縫線可先打活結，以備後來調整縫線鬆緊度之用。
10.7 7.檢查眼底
如果形成的鞏膜嵴沒有正好頂在裂孔上，應拆除縫線，重新調整位置，直到滿意爲止。
10.8 8.放視網膜下液
檢查眼底，如見裂孔已恰在鞏膜嵴上並被頂住，其他部位視網膜下有較多液體也不必放出，一般在2d內即可吸收。如果裂孔與鞏膜嵴之間液體較多，則需放視網膜下液。此外，如結紮縫線時眼壓較高，特別是加壓物較大，或玻璃體牽拉明顯，需要進一步收緊縫線以消除牽拉，或聯合鞏膜環扎時，往往也要考慮放液。
應注意，鞏膜外加壓放液一般不選在冷凝區域或加壓物下面，因冷凝使脈絡膜充血，放液時易引起出血。而且如選在加壓物下面，當加壓物被縫線固定後，需要時無法再重新打開放液口。
放液方法見透熱凝固術。