3 手術圖解
圖1 舌癌的切除範圍（虛線表示）
（1）半舌體切除 （2）半舌體加部分舌根切除 （3）半舌體加半舌根切除 （4）半舌體加半舌根及舌外肌切除 （5）半舌根切除 （6）半舌根加舌體後部切除
圖2 手術切口
圖3 分離後皮瓣
圖4 清除頸後三角
圖6 頦下及頜下三角清除
圖7 保留下頜骨的頰瓣製備（1）下頜骨正中階梯樣鋸開 （2）病側口底切開
圖8 下頜骨上半截除的頰瓣製備
圖9 半側下頜骨一起切除的頰瓣製備
圖10 舌、口底和下頜骨一半截除與頸部清掃組織一同取下順序
圖12 放置負壓管縫合
圖13 半舌根切除術
圖15 下頜骨水平支部分截骨 （1）矢狀截骨（不正確） （2）弧形水平橫截骨（正確）（3）長方塊形水平橫截骨（不正確）
4 適應證
過去所謂半舌切除僅指半舌體切除；現在它已被泛指爲半舌體、半舌體加部分舌根、半舌根加部分舌體、半舌體加半舌根以及半舌體、舌根加半側舌外肌切除；嚴格的按解剖學上分，那只有最後一個切除才能算半舌切除。
除位於舌緣、外生型並不大於t1的舌癌；離中線有2cm以上可作少於半舌體的切除手術，自行縫合不需另加組織修復。其他舌癌病例只要其內側緣離開舌中線尚有1.5cm正常舌組織皆是本手術的適應證。位於舌體者：其後緣離界溝尚有1.5cm的可行半舌體切除[圖1（1）]，後緣接近界溝的行半舌體加部分舌根切除[圖1（2）]。從舌體侵犯至舌根者行半舌體加半舌根切除[圖1（3)]，若再侵犯至舌外肌引起舌運動受限者則加行舌外肌起止段切除[圖1（4)]。癌竈位於舌根者：其前緣離界溝尚有1.5cm者行半舌根切除[圖1（5)]，接近界溝不到1.5cm者作半舌根加舌體後部切除[圖1（6)]。舌根癌越過界溝侵入舌體者作半舌根加半舌體切除，若再侵犯舌外肌則加行舌外肌起止段一起切除。
事實上多數t1-2及少數t3-4病人適宜作半舌切除；而少數t1-2及少數t3-4病人由於癌竈已接近舌中線或甚至過中線，那就不適應半舌切除而應除半舌切除外，還要附加對側舌相應部位的切除。
5 手術器械
除一般外科器械外，宜備張口器、口腔吸引器、20cm胸腔角彎止血鉗、扁桃體剝離器、骨衣撬、萬能拔牙鉗、靜脈拉鉤、甲狀腺拉鉤各一。弦鋸及手搖鑽各一套，最好有電鋸與電鑽。另備高頻電刀一具及自制電刀二把。
6 術前準備
按一般大手術前準備外還應注意：
2、術前放療者，放療結束後3-6周內手術。
3、術前用衝擊化療者，待白細胞上升後，腫瘤縮小後再度增大前手術，約在化療後3周左右。
4、術前作好口腔陌生，但被癌竈侵及處的牙齒不必處理，更不應拔除以免癌腫深入下頜骨。
5、術前計劃作下頜骨截除術，宜預帛健側斜面導板。
8 手術方法
手術包括頸轉移竈與舌原發竈的聯合清除以及用舌骨下肌皮瓣重建舌三個部分，一次手術完成。我們一般是兩組手術醫生同時進行。此節只討論前兩部分，第三部分舌骨下肌皮瓣重建舌留待第三節討論。
1、體位 參見甲狀腺頸淋巴結聯合清除術中所述體位，唯頭更後仰些，預置導尿管。
2、消毒與鋪巾 兩眼塗布金黴素藥膏，病側外耳道內塞入小棉球，消毒病例面部至顴弓上四指，耳朵後四指、全頸及第四肋間以上胸部。上身及頭部下墊中單兩層另用手術巾二塊包頭遮發露耳。鋪巾、用縫線固定於顴弓、面頰、鼻脣溝、脣中、對側口角旁、對側頸前、第二肋間、斜方肌前緣及乳突等處使全部口脣、病側面部、耳朵、頸部及上胸部顯露。眼、鼻及麻醉管被遮蓋於手術野外。由於是電外科手術，要特別注意使患者與手術檯金屬部分的隔離，以免發生灼傷。
3、切口 如圖2所示，先作舌骨上橫切口，長4.5cm，病側臂離中線3.5cm，病側臂離中線3.5cm，對側臂離中線1cm。自病側臂端作一垂直線直達鎖骨上。從垂直線兩端各作一線連於乳突與斜方肌在鎖骨上之止點。自下脣正中向下作階梯形線交於舌骨上橫線之中點，形成清除術中的上皮瓣與後皮瓣。頸前舌骨下皮膚是備作舌骨下肌皮瓣供舌重建用。鎖骨下皮膚是備作胸橫筋膜皮瓣以修復頸前供區缺損用。
4、後皮瓣分離 先電刀切開後皮瓣的垂直切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌不要傷及頸深筋膜淺層。此處頸闊肌容易辨認。然後依此層面先後同法切開後皮瓣之上下橫切口。接着將消毒紗布巾縫於切開之後皮瓣的邊緣向後牽引並在頸深筋膜淺層的淺面分離，直至斜方肌前緣止。不要損傷在些淺層筋膜深面的頸前靜脈與頸外靜脈交通支及頸外靜脈。亦暫不要切斷耳大、頸橫及鎖骨上神經。見到後頸外靜脈說明斜方肌前緣即將到達，亦暫不要斷扎此靜脈（圖3）。
5、上皮瓣分離 亦在頸深筋膜淺層之淺面分離至下頜骨下緣，顯露頜下腺、從頜下腺穿出繞過嚼肌前緣進入面頰部的面動靜脈、與後者交叉橫過的面神經下頜緣支與頜下支、腮腺下極、穿入腮腺下極的耳大神經、從腺下極迴流再進入頸外靜脈的面後靜脈以及耳後靜脈。此時可在下頜骨下緣水平斷扎面動靜脈及耳後靜脈，切除腮腺下極但保留面後靜脈。此步驟常由作原發竈切除的手術組醫生進行。
6、清除頸後三角 將胸鎖乳突肌外側的頸深筋膜淺層，自下頜骨下緣至鎖骨上緣，在胸鎖乳突肌兩個頭之間切開，然後沿鎖骨上緣平行切開此淺層筋膜至斜方肌在鎖骨之止點，同時斷扎鎖骨上動靜脈與其伴行的鎖骨上神經。向深部電刀切開胸鎖乳突肌於其起點處以及肩胛舌骨肌下腹於鎖骨上，但要先保護好頸外靜脈。將鎖骨上脂肪淋巴組織向上推，顯露頸橫動靜脈、頸內靜脈下段外緣以及鎖骨上的椎前筋膜。沿斜方肌前緣切開頸深筋膜淺層。自下而上先斷扎後頸外靜脈、斷胸鎖乳突肌於乳突，找到二腹肌後腹與從其深面穿出的頸內靜脈與副神經，切斷副神經。將位於二腹肌下、頸內靜脈後、斜方肌前、胸鎖乳突肌上段深面以及頭夾肌淺面的脂肪淋巴組織向下清除，此時要斷扎頸外動脈分支枕動脈的胸鎖乳突支。將斜方肌前緣的頸後三角內容的後界用兩把鼠齒鉗在上下兩端鉗住並平展開向前牽拉同時將頸後三角脂肪淋巴神經血管組織在頸橫動靜脈、臂叢神經、膈神經及提肩肌神經不受損傷的前提下從椎筋膜淺面分離直至前斜角肌淺面，相當頸動脈鞘的深面之後緣。此時從外向前翻起的頸後三角內容的深面可見頸橫、耳大及鎖骨上等神經從第2、3、4頸神經發出的起始段被拉起，逐個切斷其於椎前筋膜淺面，推開其位於椎前筋膜深面的近脊髓端即可顯露頸動脈鞘與其內容。至此頸後三角清除告一段落（圖4）。
7、清除頸內靜脈淋巴結鏈 在頸外靜脈前後緣切開，將此靜脈與胸鎖乳突分離後保留之。若在舌骨水平以上有走向頸前靜脈的交通支亦予以保留，其他頸外靜脈之分支皆予以斷扎。進一步全部切斷胸鎖乳突肌之起止點。將此肌前份的頸深筋膜淺層向舌骨下肌皮瓣側分離，然後將胸鎖乳突肌前份從其肌膜（即上述淺層筋膜）中剝離出來。清除此肌時僅斷扎進入其前緣的甲狀腺上動脈的分支胸鎖乳突肌動靜脈的小分支，不要損傷它們的主幹。因爲後者還有分支供應舌骨下肌羣（參見本章第三節）。在頸內靜脈與鎖骨下靜脈交匯角處斷扎淋巴導管或其分支（右側）或者斷扎胸導管或其分支（左側）。切開頸總動脈鞘，在辨明迷走神經走向後將頸內靜脈下端後面的淋巴脂肪組織連同頸動脈鞘清除出來。再用兩把鼠齒鉗夾住已被清除的頸後三角內容從頸外靜脈深面拖出，頸外靜脈向後拉固定於斜方肌前緣。再拉平牽緊頸後三角清除組織向前向外，從迷走神經外後緣開始先清除全部頸內靜脈後面，然後其全部側面再全部前面。此時清除轉向頸動脈上三角，顯露頸內靜脈各分支、迷走神經、頸總動脈、頸外動脈及其分支以及舌下神經與頸襻。在保留上述組織情況下清除頸動脈上三角脂肪淋巴組織及胸鎖乳突肌至二腹肌後緣與頜下連在一起（圖5）。
8、頦下及頜下三角清除 清除頦下三角內容與頜下三角內容相連。此時如能將頸清除下部內容向上後翻轉顯露舌下神經、二腹肌後腹，在後腹上緣後方見到面動脈起始段予以斷扎，那就只剩頜下區上面與口底相連。以後就留待舌切除後一起清除（圖6）。
9、原發竈切除 保留全部下頜骨的頰瓣分離 舌癌限於舌內可保留下頜骨。頸清除已將上皮瓣分離到下頜骨下緣並已斷扎面動靜脈。沿着下頜下緣切開骨膜，推開內側骨膜，繼續貼着骨面向上剝離至下頜舌骨肌之止點，用電刀緊貼止點將其從下頜骨分離。下脣全層正中切口，在兩側齦脣溝各切開1-2cm，留下牙齦以利術終重建口腔。將下脣從骨面分離2-3個牙齒闊度[圖7（1）]。作下頜骨階梯形鋸開，上臂在門齒與犬齒之間，下臂在下頜正中。鋸開前在鋸線兩側各鑽洞2個備術後穿不透鋼絲固定下頜骨。切斷二腹肌前腹、頦舌骨肌和頦舌肌在下頜骨的附着。將病側下頜骨與頰瓣及頸部上皮瓣一起向外側拉開。沿病側口底與牙齦交界處電刀切開口底的粘膜，直至充分顯露口內病竈。最好不要牽拉健側下頜骨以免健側口底粘膜被撕開[圖7（2）]。
10、下頜骨上半截除的頰瓣製備 舌癌侵犯口底接近牙齦者適應此手術。這樣做既不降低治療效果又保持下頜骨的連續性，這對術後外形與口腔功能有很大幫助。將頸清除術的上瓣繼續向上分離，切開下頜骨下緣骨膜，將下頜骨外側面骨膜推離下頜骨留於上瓣中，直至齦頰、齦脣溝水平，斷扎頦神經、血管於頦孔。下脣正中切開轉向病側，治齦脣、齦頰溝切開直至臼後。頸部上瓣與頰瓣一起翻向後方充分顯露口腔。再將下頜骨內側骨膜推離下頜骨，用扁桃體剝離器較方便，至下頜舌骨肌水平時如上段所述電刀切斷之。用電鋸呈弧形鋸斷下頜骨水平支上半，基底達下齒槽神經管水平。隨後將此骨塊推向口內與口內病竈相連（圖8）。
11、半側下頜骨一起切除的頰瓣製備 當舌腫瘤侵犯至牙齦，甚至下頜骨時就不應保留下頜骨。下脣正中全層切開，沿腫瘤邊緣外1.5cm切開齦脣及齦頰溝，在較淺的表情肌或皮下組織層面將頰瓣與下頜骨分離。使頸清除內容與下頜骨及部分表情肌相連。分離至嚼肌前緣時用電刀切斷該肌在下頜骨升支的附着直至下頜切跡。緊貼下頜骨頸伸入20cm胸腔角彎止血鉗引出弦鋸，鋸斷頸部留下髁狀突。緊貼喙突用電刀切斷顳肌所有附着，再在下頜正中或第4與第3個牙齒間鋸斷下頜骨完成下頜骨的截斷。舌癌病竈偏後有安全邊緣則可在犬齒與前臼齒之間截斷，此對外形有幫助但縫合時較麻醉（圖9）。
12、半舌切除 在舌骨上中線處自前向後逐個分開兩側下頜舌骨肌、頦舌骨肌與頦舌肌進入舌中隔間隙。舌尖兩側各縫一根縫線作牽引，中線切開舌尖、舌系帶及前口底與舌骨上中線切口相連，沿舌背中央與正中間隙分開兩半舌將患側附着於頦結節的頦舌肌與頦舌骨肌以及下頜舌骨骨與二腹肌前腹皆從下頜骨的附着處用電刀緊貼骨質切斷。將兩側頦舌肌全層分開，然後電刀切開舌背中央至舌盲孔，若離腫瘤後緣已有1.5cm，則可橫斷舌至臼後，若不夠則正中切口可延至舌根，甚至達會厭然後沿舌會厭溪與舌扁桃體溝達臼後三角與頰瓣切口相連。切斷莖突舌肌、莖突舌骨肌、二腹肌後腹、舌神經和舌下神經完成舌內側與後部的切除。將患側半舌向下、向外拉向頜下，沿舌骨上緣切斷頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌骨肌與二腹肌。在舌骨舌肌後緣附近斷扎舌動靜脈完成半舌前及深部的切除。若下頜骨保留或切除下頜骨上半的則將患舌、口底或再附加切斷的下頜骨上半部一起與頸部清除組織一起取出。若下頜骨切除者則要將截斷的下頜骨向外翻，在下頜切跡人側下方下頜孔附近斷紮下齒槽神經血管，並將翼內肌止點從下頜骨升支內側面用電刀分離，這樣就可將下頜骨連同舌頸清除組織一起取走，完成舌頜頸清除手術（圖10）。此時最易發生出血的地方是翼靜脈叢，可採用8字縫合來止血。
13、舌及口腔重建 先用雙氧水，後用氯已定清洗口腔與頸部。再檢查創面止血，將置備好的舌骨下肌皮瓣順移入口腔，肌皮瓣的舌骨端縫於舌缺損後部，胸骨端重建舌與前口底，對側邊與對側舌中線對縫，同側邊與患側口腔側牙齦縫合（保留下頜骨者）或與頰粘膜切緣縫合（半側下頜骨全部或水平支上部切除者）。重建術的詳細步驟請看本章第三節。下脣兩側對齊縫合重建口腔。若下頜骨切開者，先對合下頜骨鋼絲固定（圖11）。半舌根或大於半舌體以上切除者，口底及口腔重建前放置塑料鼻飼管，通過健側鼻。
14、頸部創面之關閉 再次用雙氧水、氯已定清洗創面。將對側頸瓣作適當分離，拉攏切口直接縫合頸闊肌及皮膚。若有張力，則作同側胸橫筋膜皮瓣修復頸前供區缺損後，再關閉頸部。方法詳見本章第三節。關閉頸部創面前先置負壓引流用硅膠管二根。一置頜下與再造舌深面，從頦下引出固定於皮膚。另一置於頸後三角斜方肌前緣與鎖骨上，從內下切口端引出，亦縫線固定於該處。頸闊肌縫合無漏氣再縫合皮膚（圖12）。詳細方法與注意參見甲狀腺癌手術章節。大於半舌體或半舌根及其以上切除者，術畢即作預防性氣管切開。薄層狹長紗塊遮蓋切口即可，不宜加壓包紮影響術後觀察。
15、手術方法的變化 若一側舌根癌離舌會厭奚和中線皆有1.5cm以上的安全切緣，可採用下頜骨升支前截骨入路作舌根或舌根加舌體後部切除。在頸清除達到下頜骨下緣時，切開下頜骨骨膜，用骨衣撬或扁桃體剝離子將下頜骨水平支外層骨膜推離下頜骨至齦頰溝水平，斷扎頦神經血管，正中切開下脣，沿患側齦脣、齦頰溝切開直至磨牙後區，將頰瓣翻到嚼肌前緣。若頜下三角未清除，此時補作清除，讓頸部清除組織僅在升支內側面與口內組織相連。在升支前推開下頜骨水平支深面之骨膜，緊貼骨面探入20cm胸腔角彎止血鉗從磨牙後內側骨與骨膜之間伸出引入弦鋸將水平支作階梯形截開。截骨前在階梯兩側各鑽骨洞二個備術後穿不鏽鋼絲固定下頜骨用。拉開下頜骨兩側斷端，離腫瘤邊緣外1.5cm切除發除之口底與舌組織，後沿舌會厭奚，側沿舌扁桃體溝，內沿中線，前面則根據病竈侵犯情況在界溝水平或舌體後部橫切開（圖13）。然後用舌骨下肌皮瓣修復半舌根或半舌根附加舌體後部缺損。若估計切除後缺損限於舌根，並考慮用舌後退術修復舌根缺損時，則切斷或拉開二腹肌後腹和莖突舌骨肌，在舌骨大角尖、舌骨舌肌後緣附近找到舌動脈，斷扎其走向舌根的舌背支與伴行靜脈，找到舌下神經，切斷其走向舌根的要支。拉開舌動靜脈及舌下神經主幹以及頸動脈作咽側切開顯露舌根病變，然後沿舌會厭奚、舌根中線、盲孔及界溝切除半側舌根。修復時沿舌中隔切開舌體，將患側舌體後移至舌根缺損處。後縫於會厭軟骨，內縫於殘留舌根，外與扁桃體咽側粘膜縫合。病側舌體後退後，殘留舌體前部，主要是舌尖內側創面上下相對縫合即可。不要爲了外形勉強與患側舌尖對齊縫合對劑縫合以免阻礙健側舌的活動度導致舌說話功能的減弱（圖14）。若舌根癌侵犯前、後咽柱、扁桃體，可附加咽側壁切除，若進一步侵犯翼內肌，則可附加切除下頜骨升支與翼內肌。上述缺損皆可用舌骨下肌皮瓣修復（詳見本章第三節）。
9 注意事項
1、由於舌骨下肌皮瓣在舌重建中的重要作用，它的應用就使傳統的舌（頜）頸聯合清除術的操作發生相應改變，如本節手術方法中所表現的那樣，發生在頸內靜脈，甲狀腺上動靜脈及其分支、頸襻、頸外靜脈及胸鎖乳突肌的處理上以及舌切除的範圍上。這些都將在本章第三節中詳加討論。
2、癌腫的安全切緣問題 過去認爲舌切除均不應超過舌體的一半，否則對舌的功能影響太大，不應冒險；故當時提出的安全切緣是離開腫瘤邊緣1cm，實際上這對外生性的小癌腫尚可以，對較大的癌瘤採用這個看法，那是因無較好的舌重建術時的一種不得已的妥協。現在有了各種較好的舌重建術後就不同了。許多學者提出安全切緣要在1.5-2cm以上。我們認爲目前對大多數舌癌來說，有1.5cm以上安全切緣是可行的。
3、高頻電刀機的使用 兩組手術醫生同時進行手術時，只能使用一具高頻電刀機，否則對病人有危險。可在一具高頻電刀機的電刀接頭上接上兩把電刀，在其踏腳開關插頭上插上一隻帶有多個插頭的接線板，在接線板兩個插頭上各接上一個踏腳開關。這樣兩組主刀醫生就可分別控制使用各自的電刀與踏腳開關，互不干擾。
4、保存提肩肌神經的意義 由於副神經被切除，保存提肩胛肌的神經就可起到相當大的補償作用。
5、頸清作步驟 本手術着重提出清除頸後三角，特別是清除頸內靜脈淋巴結鏈時要從後向前清掃而不是傳統教科書中所述的由下向上清掃。那是因爲前者才能較方便、安全地保留頸內靜脈又能較徹底地清除頸內靜脈周圍，特別是其後方的淋巴組織。
6、胸導管的處理 由於胸導管進入靜脈的入口處有活瓣，靜脈血不能返流。只有少數此瓣離開靜脈壁有一小段距離約0.5cm左右，此時可見些0.5cm段胸導管內有靜脈血，而其遠心段胸導管內皆是淋巴液。所以一旦胸導管破損流出的只是淋巴液而不是血液。清除範圍接近鎖骨稍不注意即可損傷胸導管，此時只需結紮，不會有不良後果。若予以縫合修復反而弄巧成拙導致術後乳糜瘻。
7、下頜骨邊緣截骨 口腔癌侵犯下頜骨不是通過骨膜的淋巴管。而是癌腫伴感染時在牙槽骨膜下發生骨吸收形成顯微鏡下才能見到的裂隙。這爲癌細胞侵入骨打開門戶。一旦此裂隙受侵，癌細胞起初是沿牙槽骨骨膜下裂隙成水平方向擴展，晚期才侵入下頜骨。因此早期作部分下頜骨切除並仍保持其連續性，宜橫切除下頜骨水平支上半而不是矢狀切除下頜骨水平支的內側半。作橫切時宜作弧形而不是長方塊形，因爲成角處易發生骨折（圖15）。
10 術後處理
1、引流 引流管要保證負壓引流通暢。若術後當天或術後第1d引流液深紅，引流不暢、量超過300ml，並且頸創面不凹陷時即應入手術室探查止血。若術後引流量不逐日減少反見增多，呈金黃色或乳白色，要考慮乳糜瘻，即改用連續負壓吸引器，加大負壓如甲狀腺手術章中所述處理。正常情況下術後第4d引流即在5-10ml左右即可拔管。
2、口腔衛生 每日3次外用消毒液沖洗口腔，經常吸去口內分泌物。
3、重建舌的觀察 見本章第三節。
4、飲食 術後肛門排氣即可經鼻飼管給流質。術後1周吞嚥唾液無咳嗆時即可試行經口流質，術後2-3周即可口進半流質或飲食。此時可拔去鼻飼管。
11 舌癌的分期
舌癌（包括舌體與舌根）的最新tnm分期方案。摘自國示抗癌聯盟（uicc）與美國抗癌協會（ajcc）一致採用，1987年1月1日開始執行的頭頸部腫瘤tnm分期。
原發癌（t）的分期
t1s＝原位癌。
t1=腫瘤最大直徑2cm或以下。
t2＝腫瘤最大直徑大於2cm，但不超過4cm。
t3＝腫瘤最大直徑大於4cm。
t4＝腫瘤（不論大小）侵犯鄰近結構，例如侵入骨皮質、舌的深部肌肉（舌外肌）、上頜竇、皮膚。
n2＝同側單個淋巴結轉移，最大直徑大於3cm，但小於6cm；或同側多個淋巴結轉移，但最大直徑無一大於6cm者；或兩側、或對側淋巴結轉移，但最大直徑無一大於6cm者。
n2a＝同側單個淋巴結轉移，最大直徑大於3cm，但小於6cm。
遠轉移（m）的分期
m0＝無明顯遠處轉移。
m1＝有遠處轉移。
tnm＝臨牀分期
0期 tisn0m0
Ⅰ期 t1n0m0
Ⅱ期 t2n0m0
Ⅲ期 t3n0m0；t1-3n1m0
Ⅳ期 t4n0-1m0；t1-4n2-3m0；t1-4n0-3m1