3 概述
平滑肌肉瘤（LMS）是一種由平滑肌細胞或平滑肌分化間細胞所構成的惡性腫瘤。起源於泌尿生殖系統的肉瘤少見。其中成年人的平滑肌肉瘤爲多，而小兒以橫紋肌肉瘤最爲常見，至今發生於輸尿管、膀胱、尿道的平滑肌肉瘤文獻上都有報道，其中以膀胱平滑肌肉瘤報道最多，其次是發生於尿道，其來源可能是泌尿道平滑肌組織或血管平滑肌組織。患者主要表現爲肉眼可見的血尿和排尿困難，腹部可觸及表面不光滑、質硬、無壓痛、界限不清、活動度差的實質性腫物。腫瘤較小時可行膀胱部分切除，腫瘤較大或呈浸潤性生長時施行根治性全膀胱切除術。
9 流行病學
膀胱平滑肌肉瘤罕見，約佔膀胱惡性腫瘤的0.5%，膀胱平滑肌肉瘤是成人平滑肌肉瘤最常見的病理類型。1875年Gusenbauer報道了首例膀胱平滑肌肉瘤，以後陸續有零星的個案或數例報道。1989年Mills等報道15例是目前最大的一組病例報道，截止到2000年底國外有150多例報道。1992年Petersen等總結文獻報道了92例，其發病年齡4～81歲，高發年齡40～69歲，男性多於女性。
11 發病機制
腫瘤可發生在膀胱內任何部位，但以膀胱頂部和側壁及輸尿管開口周圍常見，也有發生在膀胱憩室內的報道。腫瘤位於膀胱壁可突向腔內或壁外，肉眼所見肉瘤爲黏膜下結節性或潰瘍性腫塊。瘤體大小可達10餘釐米，腫瘤切面呈魚肉狀，色灰白或灰紅，質韌，常見局竈性的出血或壞死。
16 鑑別診斷
16.1 膀胱結石
血尿、排尿不暢，下腹部不適與膀胱腫瘤類似。膀胱區平片是診斷膀胱結石的主要方法，90%病例可顯示結石陰影。陰性結石可通過膀胱造影、B型超聲、CT檢查作出診斷。膀胱鏡檢查可直接觀察到結石的大小和形態。同時可顯示結石是否合併腫瘤，懷疑時可取活組織檢查明確診斷。
16.2 輸尿管囊腫
輸尿管囊腫感染時亦可有血尿，但血尿少見且不嚴重。膀胱造影呈負影，蛇頭樣形態，位於三角區，表面光滑。B型超聲檢查爲三角區輸尿管口囊性腫物，隨輸尿管的排尿活動，具有節律性舒縮變化。膀胱鏡檢查，見輸尿管口有水泡樣隆起，有正常膀胱黏膜覆蓋，血管清晰，有和排尿相一致的蠕動。
由於囊腫阻礙輸尿管排尿，同側腎、輸尿管積水。泌尿系造影、B型超聲、CT檢查均可檢出這一異常，爲輸尿管囊腫之診斷提供重要線索。
16.3 膀胱結核
可有血尿和膀胱刺激症狀。膀胱結核有腎或肺結核病史，有低熱、盜汗、食慾減退等全身症狀。有米湯樣膿尿，尿液檢查有大量膿細胞。尿結核菌培養60%呈陽性。尿脫落細胞檢查腫瘤細胞陰性。尿塗片可查到抗酸桿菌，膀胱造影和B型超聲檢查無佔位性病變。膀胱鏡檢查，膀胱內炎性充血，血管模糊，可見結核結節、潰瘍，無新生物。潰瘍創面需注意與浸潤性膀胱癌鑑別，取活組織檢查對鑑別診斷有重要價值。
膀胱結核多爲泌尿系結核的一部分，常合併有腎結核、附睾結核和前列腺結核。應作以上相應部位的檢查，可爲診斷提供有力證據。
16.4 前列腺增生
前列腺增生可有肉眼血尿和明顯的膀胱刺激症狀。但前列腺增生以進行性加重的排尿困難爲特點，病史較長，多在幾年以上。直腸指診可觸及腫大的前列腺，中間溝消失。膀胱造影在膀胱頸部顯示有壓跡，爲向膀胱突出的負影，表面光滑，呈弧形。B型超聲和CT檢查均可顯示前列腺增大。膀胱鏡檢查，除見前列腺增大外，可觀察到膀胱內增生性改變，表現爲小梁小室形成，但無明確新生物。
16.5 膀胱息肉
本病少見。多發生於慢性炎症、寄生蟲病及異物刺激。繼發感染時有膀胱刺激症狀，一般無排尿困難。膀胱造影顯示膀胱內充盈缺損。膀胱息肉血尿不如膀胱癌嚴重，尿中找不到瘤細胞，病情發展緩慢。膀胱鏡檢查，息肉表面光滑，突入膀胱腔，沒有明顯的瘤蒂，表面覆蓋有黏膜，血管紋理清楚。膀胱惡性腫瘤表面呈菜花狀或絨毛狀，可有潰瘍，易出血。活體組織檢查有助於明確診斷。
16.6 腺性膀胱炎
爲少見的膀胱上皮良性增生性病變，表現爲血尿、膀胱刺激症狀和排尿困難；多與感染、結石、梗阻的慢性刺激有關。無論B型超聲或膀胱鏡檢查，乳頭瘤樣腺性膀胱炎極易誤診爲腫瘤。活組織檢查是確診的重要手段。除此以外，以下幾點有助於鑑別：一是腺性膀胱炎的乳頭狀物表面光滑，蒂寬，無血管長入。二是不呈浸潤性生長，而廣基的膀胱腫瘤B型超聲圖像可見浸潤性改變。濾泡狀、絨毛狀水腫在膀胱鏡下呈透明光滑，不像移行性細胞癌呈水草樣，而且血管明顯，前者活組織檢查時不易出血，後者易出血。瀰漫性及慢性炎症型可有膀胱壁增厚，這需要依靠活組織檢查與浸潤性膀胱癌鑑別。
16.7 膀胱內血塊
血尿，膀胱造影、B型超聲、CT等檢查均顯示膀胱充盈缺損，應與膀胱腫瘤鑑別。但膀胱內血塊是由上尿路或膀胱的出血所致，均有原發性疾病可查，首先應採用X線檢查、B型超聲或CT檢查詳細檢查上尿路有無病變。同時膀胱血塊具有易變性，兩次不同時間的檢查，其大小、形態可有改變，甚至消失；體位改變時，有大幅度移動，與膀胱壁不相連。膀胱鏡檢查充水時，血塊移動呈遊離狀態，顏色呈鮮紅色或暗褐色。
16.8 膀胱炎性假瘤
表現爲腫塊、無痛性肉眼血尿與腫瘤相似。但該病是局部組織在慢性炎症的長期作用下，以局部增生形成的瘤樣腫塊，屬良性間質性病變，尿脫落細胞學檢查僅可查見炎性細胞，無腫瘤細胞；膀胱鏡下呈暗灰色，丘陵狀，起伏不平，邊界不清，基底廣，嚴格說來僅僅爲局部隆起，而非典型的乳頭狀或結節狀病竈。活體組織檢查是明確診斷最有效手段。