3 ICD編碼:77.39
3.1 分類
3.2 概述
Salter髂骨截骨術用於股骨頭缺血性壞死的手術治療。兒童股骨頭骨骺缺血性壞死又稱爲Legg-Calve-Perthes病。雖然該病具有自限性，即骨骺出現缺血性壞死後，經過碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理過程，最後股骨頭骨骺修復而靜止。其自然病程約需18～36個月。早期發現早期治療股骨頭骨骺可恢復正常，但多數病例發現較晚雖經治療也要殘留不同程度的畸形，影響髖關節功能。嚴重者則發生扁平髖畸形，並可引起早發性骨關節炎。
本病預後與許多因素有關。臨牀觀察表明，股骨頭骨骺受累範圍、有無“臨危”徵（Head at Risk）以及發病時年齡等三因素，與股骨頭骨骺最終形態的關係最爲密切。Catterall於1971年通過對該病自然病程觀察，發現股骨頭骨骺壞死範圍，不僅有助於判斷預後，並對選擇治療方法，有一定的指導意義。因此，他根據X線片股骨頭骨骺壞死範圍，將股骨頭骨骺壞死分爲4型或4級。Ⅰ型：正位片顯示骨骺呈輕度囊性變，或軟骨下骨折。但無塌陷、死骨形成，亦無干骺端變化。側位X線片僅見骨骺前部分受累。Ⅱ型：正位X線片顯示有中央緻密的橢圓形團塊，其內外側均有存活的柱狀骨皮質，可保持癒合時的骨骺高度。幹骺端變化不明顯。側位片見骨骺前方的侵襲範圍增大，死骨碎片與後方的存活區之間有一“V”形透亮區相隔。Ⅲ型：骨骺的3/4受累，只有骨骺後方和側方的少部分無死骨形成。早期可有“頭內有頭”徵象；後期則有中央區死骨形成。幹骺端呈中度或重度變化，股骨頸增寬。Ⅳ型：整個骨骺均被累及，且短期內出現塌陷，骨骺向前、向後及側方突出，呈蘑菇狀變形（圖12.30.1.1-0-1）。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型預後良好，而Ⅲ型和Ⅳ型則預後差。除此之外，他還指出，當出現下列徵象即“臨危”徵象（head at risk）者，預示結果不佳。這些“臨危”徵象包括：①Gage徵：股骨頭骨骺外側有一小的“V”形骨質疏鬆或缺損區；②幹骺端病變範圍增大；③股骨頭向外半脫位，變形的股骨頭有一部分凸出髖臼之外；④股骨頭骨骺板呈水平位改變（圖12.30.1.1-0-2）。
在發病初期，應用Catterall分型尚有困難，往往要等待8個月左右，才能確定其病變類型。這就有可能錯過最佳的治療時機。因此，Salter和Thompson認爲骨骺軟骨下骨折，不僅是股骨頭骨骺壞死的早期X線徵象，而且軟骨下骨折的範圍與預後有着密切的關係。他們將軟骨下骨折線少於骨骺橫徑的50%者稱爲A型，其預後良好；而軟骨下骨折範圍超過骨骺橫徑50%者稱爲B型，預示着結果不佳，往往需要手術治療。
1992年由Hering提出的一種新的分型方法。在標準的正位骨盆X線片上把股骨頭骨骺分成內、中、外三個柱狀區域。外側區約佔股骨頭寬度的15%～30%，中心區約50%，內側區爲20%～35%，筆者也將這幾個區稱爲外側柱（lateral pillar）、中間柱（central pillar）及內側柱（medial pillar）。然後根據外側柱受累的程度將本病分爲3型。A型：外側柱未受累，預後好，股骨頭無扁平；B型：外側柱受累，其被壓縮塌陷的程度低於正常外側柱50%，預後尚好，股骨頭無扁平；C型：外側柱受累，其被壓縮塌陷程度大於50%，預後差，股骨頭扁平。總之，外側柱受累程度越重，預後越差。
許多研究結果表明，發病年齡在6歲以下者，無論採取哪種治療方法，其最終結果是比較好的。而病兒在7歲以上者，則預後常常較差。因此，在選擇治療方法時，應該考慮發病年齡這一重要因素。
由於Legg-Calve-Perthes病原因不明，國內學者對本病的治療方法也就多種多樣，繼股骨上端內翻截骨、骨盆截骨、髖關節滑膜切除術之後，又有股骨頭骨骺內血管束植入、帶血管蒂骨瓣移植、股骨頭內壞死骨刮除後植骨、股骨大粗隆劈開減壓術等相繼用於臨牀治療。這些治療方法也都取得了一定的療效。但是應該看到由於應用每種術式治療的病例有限，療效評價標準不統一，因而確切的療效尚難以肯定。我們認爲不宜採用過於複雜而創傷大的手術治療Perthes病，也不應簡單地認爲既然是骨缺血壞死，就想盡辦法去增加血運，有骨內壓增高就採取減壓措施。而忽略了發生在兒童期的股骨頭缺血壞死是一種自限性疾病這一重要特徵。
股骨頭缺血性壞死的治療目的，旨在增加對股骨頭的包容或覆蓋，即將股骨頭完全置於髖臼之內，使其在修復過程中，受到髖臼的模造作用，以保持股骨頭的正常形態或近似正常形態，又稱爲生物性塑形作用。然而，至於選擇哪種方法來實現這個目標，尚有較多的爭議。多數醫師認爲，病兒年齡小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨頭缺血性壞死者，採取非手術治療，即能達到生物性塑形作用。而病兒年齡在7歲以上，屬於 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型，則應選擇手術治療，才能實現生物性塑形，減輕股骨頭的畸形程度。目前，常用的手術方法有Salter骨盆截骨和股骨近端內翻截骨術，對於已發生股骨頭骨骺畸形，則應考慮行Chiari骨盆截骨術和大粗隆下移術，以改善髖關節功能。
3.3 適應症
Salter髂骨截骨術適用於：
1.股骨頭缺血性壞死爲Catterall Ⅲ、Ⅳ型或Salter B型，並有“臨危”徵者。
2.發病時年齡在6歲以上者。
3.髖關節影像檢查未見股骨頭明顯變形；當髖關節外展、內旋和屈曲時，股骨頭完全由髖臼覆蓋者。
3.4 禁忌症
1.股骨頭缺血性壞死爲CatterallⅠ、Ⅱ型或Salter A型者。
2.病人年齡在5歲以下者。
3.股骨頭有明顯變形，股骨頭向髖臼外緣凸出佔股骨頭橫徑的20%者。
3.5 術前準備
1.必要時行患側髖關節造影檢查，瞭解股骨頭骨骺形態及變形情況，並確定髖關節在外展、內旋和屈曲時，髖臼是否能完全覆蓋股骨頭骨骺。如果在此位置股骨頭仍有部分在髖臼之外，表明本手術不能實現包容股骨頭的目的。
2.堅持髖關節非負重條件下的功能練習，只有髖關節恢復其各方向正常範圍的運動，方可施行本手術。否則，影響手術效果。
3.6 麻醉和體位
3.7 手術步驟
3.7.1 1.切口
沿髂骨嵴至髂前上棘再向下3cm，做一斜形切口，長8～10cm，需要同時做股骨上端截骨矯形術時採用前外側弧形切口（圖12.30.1.1-1）。
3.7.2 2.顯露髂骨內外板
縱行劈開髂骨嵴骨骺，骨膜下剝離附着於髂骨外板的臀中肌、臀小肌以及關節囊前側上部粘連組織，切斷股直肌、髂腰肌並將前者向遠端翻轉，不結紮旋股外動、靜脈分支，顯露關節囊。繼之骨膜下剝離髂骨內板，顯露坐骨切跡。剝離髂骨內外板時，對髂骨營養血管應結紮、電灼，或骨蠟填塞止血。剝離髂骨內外板時，只限於顯露坐骨切跡爲宜，避免過多剝離增加出血機會。用脛骨牽開器插入坐骨切跡，顯露髂骨內外板（圖12.30.1.1-2）。
3.7.3 3.顯露髖關節
清除髖臼內阻礙復位因素的方法步驟同前外側入路髖關節切開復位術。
3.7.4 4.髂骨截骨
用直角鉗由坐骨切跡內板向外穿出，鉗夾線鋸並將線鋸拉出，沿坐骨切跡緊靠髂前下棘水平截斷髂骨，用肋骨剪將近端前側髂骨切除一等腰三角形骨塊備用（圖12.30.1.1-3A、B）。
3.7.5 5.向前外旋轉髂骨截骨遠端
用4把手巾鉗鉗夾髂骨上下兩端，將髂骨遠端向下、向前、向外牽開，同時將患肢做“4”字試驗，並向下緊壓膝關節，以恥骨聯合爲中心，使異常的髖臼方向確實得到矯正，在旋轉遠端髂骨時，插入於內側坐骨切跡的脛骨牽開器，應保持兩骨折端良好接觸，避免因旋轉髖臼方向時，其遠側端發生向內側移位，而損傷坐骨神經及血管（圖12.30.1.1-4）。
3.7.6 6.植骨及內固定
在兩截骨端的間隙內填入三角形骨塊，骨塊的凹面應該向骨盆內側面，保持骨盆內側壁完整性。在骨盆的外側凹陷處，填入碎骨塊，旨在增強兩截骨端骨癒合作用。從髂骨外上方斜向內下方到髖臼後內方，用2枚螺紋針固定兩截骨端及植入的三角形骨塊（螺紋針長9cm，11cm，直徑3.5～4mm）。抵達坐骨支的頂端，注意螺紋針勿進入髖關節內。螺紋針未進入髖關節內的主要依據：①手術檯上做髖關節被動伸屈活動時，髖關節活動良好，無摩擦感；②切開關節囊用手觸摸髖臼上緣無異物感；③手術檯上拍髖關節正位X線片，證實螺紋針不在髖關節內（圖12.30.1.1-5）。
3.7.7 7.關節囊緊縮縫合術
Salter採用“Y”形縫合關節囊，我們習慣採用斜行切開關節囊後褥式緊縮重疊縫合的方法，即在髖臼外上緣從外向裏進針，然後從股骨頸基底部從外向裏進針，最後從髖臼內上緣緊貼盂脣軟骨上方穿出的褥式縫合法，保持遠端的關節囊光滑面同股骨頭接觸，減少關節腔內的粘連。
3.7.8 8.閉合切口
徹底止血後，分層縫合切口，患肢保持外展、內旋位行單側髖人字石膏固定6～8周。
3.8 術中注意要點
1.常規切斷髂腰肌，減輕股骨頭復位後頭臼之間的壓力。
2.避免骨盆截骨平面過高，應在坐骨切跡到髂前下棘緊貼股直肌直頭上方截骨。
3.骨盆截骨遠端向前、向下、向外旋轉時，防止截骨遠端向內側移位損傷坐骨神經及血管，插入於髂骨內板的脛骨牽開器，必須保持兩骨折端接觸。
4.一定要用2枚螺紋針固定，亦可用長螺絲釘（9～11cm）代替，否則可導致截骨端處鬆動及變位。
4 ICD編碼：77.3901
4.1 分類
骨科/先天性畸形手術/先天性髖關節脫位的手術治療/骨盆截骨術
4.2 概述
Salter髂骨截骨術用於先天性髖關節脫位的手術治療。Salter髂骨截骨術用於先天性髖關節脫位的手術治療。1961年，由Salter首次報道髂骨截骨術，手術原理是髂骨截骨後以恥骨聯合爲軸心，猶如絞鏈關節，將包括整個髖臼的髖骨遠端連同坐骨和恥骨作爲一個整體，向前側、外側和下方旋轉，從而改變髖臼方向，但不改變髖臼的容積和形狀，使股骨頭得到較完善的覆蓋，增加髖關節的穩定性。截骨部位張開的楔形空隙，從髖骨翼取骨塊填充固定（圖3.19.5.2.1-1）。只要適應證和手術方法掌握得當，該手術均能取得滿意療效。手術相關解剖見下圖（圖3.19.5.2.1-2，3.19.5.2.1-3）。
4.3 適應症
Salter髂骨截骨術適用於：
1.1.5～6歲左右的髖脫位，復位後股骨頭仍不穩定，而髖臼不太淺、不太小者。單側脫位者其最高年齡界限可略提高。本術式可作爲首次治療或其他治療失敗的補救措施。
2.3歲以上至青少年時期的髖關節半脫位。術中可不切開關節囊而在囊外做髖骨截骨術。
4.4 禁忌症
1.股骨頭達不到髖臼相對水平的位置。
2.內收肌和髂腰肌經鬆解仍有攣縮。
4.髖臼指數過大。一般認爲髖臼指數在45°以上者，髂骨截骨難以解決其穩定性問題。
6.年齡過大。
4.5 術前準備
1.牽引 術前進行患肢牽引是很必要的。除非同時行股骨縮短術。牽引能使：①攣縮的軟組織鬆弛，手術容易復位；②復位後股骨頭穩定，防止因肌肉攣縮而產生再脫位；③減輕術後股骨頭與髖臼之間的壓力，防止軟骨面受壓迫而壞死及股骨頭無菌性壞死。
除3歲以下和股骨頭向上移位輕者可採用皮膚牽引外，一般均採用克氏針脛骨結節下骨牽引，對年齡大脫位高者宜採用克氏針股骨髁上牽引。牽引時抬高牀腳10～20cm，作爲對抗牽引。牽引方向應取患髖輕度屈曲、與軀幹的縱軸相一致或輕度內收位牽引。若將患肢放在外展位牽引，股骨頭抵在髂骨上而受到阻擋，不能牽引下降。當股骨頭牽至髖臼平面時，患髖可逐漸外展和伸直，以牽拉攣縮的軟組織。牽引的重量開始用2～3kg，以後逐漸加重，一般不超過7～8kg。牽引時間爲2～4周，如股骨頭下降不夠，可適當延長時間。病兒的年齡、病變各不相同，所需的牽引重量和時間也各異。牽引過程中應注意測量兩下肢的長度，檢查腹股溝部是否可觸及股骨頭，牽引2周後每週在牽引下攝X線片1次，以確定股骨頭的位置。待股骨頭下降到髖臼平面並維持1～2周後即可進行手術。如採用同時股骨縮短的術式，術前可不需牽引治療。
2.做好全身情況和手術區皮膚準備。
3.備血 如估計手術困難大或需同時加做其他手術者，應配血300～600ml。
4.6 麻醉和體位
仰臥位，患側臀部和背部墊高使身體向健側傾斜30°。
4.7 手術步驟
4.7.1 1.切口
從髂嵴中段開始，做弧形切口，經髂前上棘於縫匠肌和闊筋膜張肌間隙向下外延伸6～8cm（圖3.19.5.1.1-4）。
4.7.2 2.顯露關節
按皮膚切口線切開髂骨嵴上的深筋膜。在髂前上棘遠端1～2cm處，靠近縫匠肌的外側緣顯露並遊離股外側皮神經，妥善保護，並將它用橡皮片向內側牽開（圖3.19.5.1.1-5）。鈍性分離並向外、內側拉開闊筋膜張肌和縫匠肌（圖3.19.5.1.1-6）。將髂骨嵴骨骺軟骨從其中段至髂前上棘縱行剖開，直至骨質，骨膜下剝離附於髂骨翼的骨骺軟骨的外側部分、闊筋膜張肌、臀中肌的前側部分和臀小肌，顯露髖臼上緣和髖關節囊的上外側部分。剝離應在骨膜下進行，剝開後用紗布填塞止血（圖3.19.5.1.1-7）。從髂骨翼的內面剝離髂骨嵴骨骺軟骨的內側部分和髂肌，剝離也在骨膜下進行，以減少出血。縫匠肌可與髂前上棘內側骨骺軟骨一併拉向內側或從髂前上棘剝離其起端，切斷後用絲線縫扎並向遠側翻轉和牽開。在髂前下棘顯露股直肌直頭，於髂前下棘下方2cm處斜行切斷，從髖臼上緣剝離並切斷股直肌反折頭，鈍性分離此肌腱和近端肌腹，用絲線縫合其遊離肌起端，並向遠端翻轉和牽引，切勿損傷該肌的血管和神經（圖3.19.5.1.1-8）。向遠側翻開股直肌後，切開深筋膜，結紮其下的旋股外側動、靜脈分支並剝離其下的脂肪組織顯露關節囊。應儘可能保留旋股外側動、靜脈分支，以利於保留股骨頭的血供。
4.7.3 3.關節外障礙的處理
關節外妨礙復位的主要因素是臀中、小肌和髂腰肌的短縮和粘連。關節囊與髂骨翼的粘連應徹底剝離，尤其要注意對繼發髖臼部分的剝離，應一直剝離到真髖臼上緣爲止，使解剖關係清楚，切勿把假髖臼誤認爲真髖臼。充分剝離關節囊與臀中、小肌的粘連，充分顯露關節的外上部分。將髂腰肌和恥骨肌向內側推開，顯露關節囊的前側和內側部分。將患髖屈曲、外展、外旋，顯露髂腰肌腱和股骨小轉子。注意保護股神經及股動、靜脈，將其連同恥骨肌、髂腰肌一起向內側輕輕牽開。髂腰肌腱常縮短，緊張地壓在關節囊的前下方，亦與關節囊粘連，應剝離粘連。髂腰肌腱可切斷或採用Z形延長（圖3.19.5.1.1-9）。繼續剝離內下方關節囊至髖臼緣。用輕手法牽引患肢，將患髖外展內旋，並在大粗隆部輕壓，試行將股骨頭復位，查明阻礙復位的原因（圖3.19.5.1.1-10）。在關節外妨礙復位的原因排除後，進一步解除關節內妨礙復位的原因。
4.7.4 4.關節內妨礙復位因素的處理
①切開關節囊：離髖臼緣1cm處做一與髖臼平行切口，再沿股骨頸方向另做一切口，兩者構成T形，切開關節囊（圖3.19.5.1.1-11）。如有啞鈴狀或葫蘆狀縮窄，其狹窄處必須徹底解除，內下方關節囊應充分剪開，直至真髖臼平面，必要時可剪除部分內下方關節囊，以利股骨頭的復位和充分顯露髖臼。用絲線縫合切開後的關節囊邊緣，並將它牽開。②切除圓韌帶和髖臼橫韌帶：通常圓韌帶變長、增粗，妨礙解剖復位，應予切除。先將它在股骨頭的附着點切斷，再沿圓韌帶跟蹤找到真髖臼，切斷它在髖臼的附着點（圖3.19.5.1.1-12）。如髖臼橫韌帶上移，阻擋髖臼入口的下1/3，應予切除。③清除髖臼：髖臼內常見有纖維脂肪組織充填，亦妨礙中心復位，應予徹底清除，但應避免損傷關節軟骨（圖3.19.5.1.1-13）。盂脣一般不應切除，有利於復位後的穩定性。但如盂脣內翻明顯，可用鈍物將它從髖臼內鉤出，並予切除（圖3.19.5.1.1-14）。
清除妨礙復位因素後，應檢查髖臼的深度和傾斜度、股骨頭的形狀和它的表面關節軟骨情況以及股骨頸前傾角和頸幹角。然後輕輕牽引患肢，患髖屈曲、外展、內旋，在股骨大粗隆部輕施壓力，小心將股骨頭納入髖臼內。股骨頭復位後，將患髖做屈伸、旋轉和內收外展的動作，檢查各方面活動有無障礙和股骨頭的穩定性。若髖臼和股骨頭發育尚好，股骨頸前傾角＜45°，頸幹角在100°～140°，患髖伸直、輕度內收、外旋位時股骨頭位置仍較穩定，則不做其他手術。
4.7.5 5.髂骨截骨
在清除關節內、外妨礙復位因素後，試驗髖關節復位後的穩定性。如髖關節內收時股骨頭即向上脫出，伸直或外旋時股骨頭即向前脫，則應做髖骨截骨術。在髖關節脫位情況下，骨膜下剝離髂骨內外板，用兩個骨膜剝離器在坐骨大切跡處做細緻的骨膜下剝離直至彼此相觸及。然後用一把長而彎的直角鉗沿髂骨內側骨膜下伸入坐骨大切跡，夾住從外側放入的線鋸端並從內側拉出（圖3.19.5.2.1-4）。用骨剪或骨刀從髂骨嵴的前側部分（Salter法）或在髂前上棘後2cm處切取一個全厚骨塊，將它削成楔形，其基底的長度約等於髂前上棘至髂前下棘的距離（圖3.19.5.2.1-5）。將骨膜剝離器鈍頭於骨膜下放入坐骨大切跡，保護坐骨神經和臀上動、靜脈，用線鋸從坐骨大切跡至髂前下棘上方做一直線，通過髖臼上方，與髂骨的縱軸垂直，鋸斷髂骨（圖3.19.5.2.1-6）。
4.7.6 6.矯正髖臼方向和植骨
用兩把巾鉗分別夾住截骨後的髂骨上、下兩個骨塊，上部巾鉗夾住髂前上棘後側固定髂骨，下部巾鉗夾住髂前下棘後側，以伸入坐骨大切跡的骨膜剝離器向前撬頂協助之，以恥骨聯合爲軸心，下部巾鉗將遠側骨塊向前側、外側和下方徐徐旋轉，以調整髖臼方向，使截骨處的間隙向外側和前側張開。將髂骨嵴上取下的楔形骨塊放入開口處，其基底朝外（圖3.19.5.2.1-7）。放鬆巾鉗的牽引力，骨塊即被夾緊。用2根克氏針從上骨塊鑽入，貫穿固定楔形骨塊，針尖插入髖臼後部的骨內（圖3.19.5.2.1-8）。檢查克氏針的進針方向和深度，術者用手指檢查髖臼，如克氏針穿入髖臼，應即退出；若方向不對，未將嵌入的楔形骨塊牢固固定，應改變方向，重新固定。
將股骨頭重新復位，置患肢於中立位仍較穩定時，說明髖臼方向矯正較合適。
4.7.7 7.關節囊成形
徹底剝離繼發髖臼處的關節囊，切除關節囊的多餘部分或將關節囊重疊縫合，嚴密修整，消除外上方鬆弛口袋樣關節囊，以防發生再脫位。縫合關節囊時由一助手將患髖保持屈曲，外展30°，輕度內旋位，直到術後石膏固定完畢爲止。
4.7.8 8.縫合
縫合股直肌，如有緊張，可將股直肌反折頭縫在直頭的起始端上，髂骨嵴骨骺原位縫合，逐層縫合深筋膜、皮下、皮膚。
4.8 術中注意要點
1.保護好坐骨神經和臀上動、靜脈 坐骨神經和臀上動、靜脈在坐骨大切跡後側經過，剝離坐骨大切跡和用線鋸截骨時必須遵守在骨膜下操作的原則，截骨時還須用剝離器鈍頭保護上述神經、血管。髂骨內板的剝離不宜太多，以能容許剝離器的鈍頭放入坐骨大切跡及能通過線鋸爲度，否則，截骨後兩骨塊與軟組織聯繫少，易分開過多。
2.應正確掌握好矯正髖臼的方向 牽引下骨塊時必須以恥骨聯合爲軸心，將其向前側、外側和下方牽拉並徐徐旋轉，才能正確調整髖臼方向，增加對股骨頭的覆蓋和穩定性。應避免向後、向內移位，否則不能增加對股骨頭的前方和外側的覆蓋；也不可向前過度移位，否則股骨頭的後方覆蓋不夠，亦可發生再脫位；如只向下牽拉而少旋轉，則髖臼方向調整不夠，截骨處的後端勢必張開，肢體被不必要地延長。
3.植入骨塊應正確牢固固定 要用2根克氏針固定，以防植入骨塊扭轉。克氏針應確實穿過上、下骨塊和植入骨塊。克氏針應向髖臼後上方穿入，穿入下骨塊不可太淺，否則針尖後退，可發生骨塊移位。但克氏針也不能穿入過深，不可穿入髖臼內，以免關節活動時損傷股骨頭軟骨面和妨礙股骨頭的復位和活動。一般以穿入下骨塊內1.5～2cm爲宜。針尾端要折彎，以防克氏針移動。
4.妨礙復位的關節內、外因素必須徹底解除，股骨頭必須達到中心復位，否則術後可發生再脫位。
5.關節囊必須嚴密修整並做關節成形縫合，以增加復位後的穩定性。
6.嚴格掌握截骨的方向 髂骨截骨的方向應是從坐骨大切跡至髂前下棘稍上。如截骨平面過高，不易矯正髖臼方向；截骨平面過低，可損傷髖臼面或在向前側、外側和下方扭轉遠側骨塊時，易發生遠側骨塊的骨折。
4.9 術後處理
Salter髂骨截骨術術後待X線檢查證實截骨處的植骨癒合後，才允許負重行走，並在基礎加局麻下拔除鋼針。