5 ICD編碼:80.75
5.1 分類
小兒外科//
5.2 概述
髖關節滑膜切除術用於骨骺和骺板疾病的手術治療。兒童股骨頭骨骺缺血性壞死又稱爲Legg-Calve-Perthes病。雖然該病具有自限性，即骨骺出現缺血性壞死後，經過碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理過程，最後股骨頭骨骺修復而靜止。其自然病程約需18～36個月。早期發現早期治療股骨頭骨骺可恢復正常，但多數病例發現較晚雖經治療也要殘留不同程度的畸形，影響髖關節功能。嚴重者則發生扁平髖畸形，並可引起早發性骨關節炎。
本病預後與許多因素有關。臨牀觀察表明，股骨頭骨骺受累範圍、有無“臨危”徵（Head at Risk）以及發病時年齡等三因素，與股骨頭骨骺最終形態的關係最爲密切。Catterall於1971年通過對該病自然病程觀察，發現股骨頭骨骺壞死範圍，不僅有助於判斷預後，並對選擇治療方法，有一定的指導意義。因此，他根據X線片股骨頭骨骺壞死範圍，將股骨頭骨骺壞死分爲4型或4級。Ⅰ型：正位片顯示骨骺呈輕度囊性變，或軟骨下骨折。但無塌陷、死骨形成，亦無干骺端變化。側位X線片僅見骨骺前部分受累。Ⅱ型：正位X線片顯示有中央緻密的橢圓形團塊，其內外側均有存活的柱狀骨皮質，可保持癒合時的骨骺高度。幹骺端變化不明顯。側位片見骨骺前方的侵襲範圍增大，死骨碎片與後方的存活區之間有一“V”形透亮區相隔。Ⅲ型：骨骺的3/4受累，只有骨骺後方和側方的少部分無死骨形成。早期可有“頭內有頭”徵象；後期則有中央區死骨形成。幹骺端呈中度或重度變化，股骨頸增寬。Ⅳ型：整個骨骺均被累及，且短期內出現塌陷，骨骺向前、向後及側方突出，呈蘑菇狀變形（圖12.30.1.3-0-1）。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型預後良好，而Ⅲ型和Ⅳ型則預後差。除此之外，他還指出，當出現下列徵象即“臨危”徵象（head at risk）者，預示結果不佳。這些“臨危”徵象包括：①Gage徵：股骨頭骨骺外側有一小的“V”形骨質疏鬆或缺損區；②幹骺端病變範圍增大；③股骨頭向外半脫位，變形的股骨頭有一部分凸出髖臼之外；④股骨頭骨骺板呈水平位改變（圖12.30.1.3-0-2）。
在發病初期，應用Catterall分型尚有困難，往往要等待8個月左右，才能確定其病變類型。這就有可能錯過最佳的治療時機。因此，Salter和Thompson認爲骨骺軟骨下骨折，不僅是股骨頭骨骺壞死的早期X線徵象，而且軟骨下骨折的範圍與預後有着密切的關係。他們將軟骨下骨折線少於骨骺橫徑的50%者稱爲A型，其預後良好；而軟骨下骨折範圍超過骨骺橫徑50%者稱爲B型，預示着結果不佳，往往需要手術治療。
1992年由Hering提出的一種新的分型方法。在標準的正位骨盆X線片上把股骨頭骨骺分成內、中、外三個柱狀區域。外側區約佔股骨頭寬度的15%～30%，中心區約50%，內側區爲20%～35%，筆者也將這幾個區稱爲外側柱（lateral pillar）、中間柱（central pillar）及內側柱（medial pillar）。然後根據外側柱受累的程度將本病分爲3型。A型：外側柱未受累，預後好，股骨頭無扁平；B型：外側柱受累，其被壓縮塌陷的程度低於正常外側柱50%，預後尚好，股骨頭無扁平；C型：外側柱受累，其被壓縮塌陷程度大於50%，預後差，股骨頭扁平。總之，外側柱受累程度越重，預後越差。
許多研究結果表明，發病年齡在6歲以下者，無論採取哪種治療方法，其最終結果是比較好的。而病兒在7歲以上者，則預後常常較差。因此，在選擇治療方法時，應該考慮發病年齡這一重要因素。
由於Legg-Calve-Perthes病原因不明，國內學者對本病的治療方法也就多種多樣，繼股骨上端內翻截骨、骨盆截骨、髖關節滑膜切除術之後，又有股骨頭骨骺內血管束植入、帶血管蒂骨瓣移植、股骨頭內壞死骨刮除後植骨、股骨大粗隆劈開減壓術等相繼用於臨牀治療。這些治療方法也都取得了一定的療效。但是應該看到由於應用每種術式治療的病例有限，療效評價標準不統一，因而確切的療效尚難以肯定。我們認爲不宜採用過於複雜而創傷大的手術治療Perthes病，也不應簡單地認爲既然是骨缺血壞死，就想盡辦法去增加血運，有骨內壓增高就採取減壓措施。而忽略了發生在兒童期的股骨頭缺血壞死是一種自限性疾病這一重要特徵。
股骨頭缺血性壞死的治療目的，旨在增加對股骨頭的包容或覆蓋，即將股骨頭完全置於髖臼之內，使其在修復過程中，受到髖臼的模造作用，以保持股骨頭的正常形態或近似正常形態，又稱爲生物性塑形作用。然而，至於選擇哪種方法來實現這個目標，尚有較多的爭議。多數醫師認爲，病兒年齡小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨頭缺血性壞死者，採取非手術治療，即能達到生物性塑形作用。而病兒年齡在7歲以上，屬於 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型，則應選擇手術治療，才能實現生物性塑形，減輕股骨頭的畸形程度。目前，常用的手術方法有Salter骨盆截骨和股骨近端內翻截骨術，對於已發生股骨頭骨骺畸形，則應考慮行Chiari骨盆截骨術和大粗隆下移術，以改善髖關節功能。
5.3 適應症
髖關節滑膜切除術適用於：
1.CatterallⅡ或Ⅲ型病變。
3.年齡12歲以下病兒。
5.4 禁忌症
5.5 術前準備
5.6 麻醉和體位
5.7 局部解剖
局部解剖示意圖見12.30.1.3-1，12.30.1.3-2。
5.8 手術步驟
前外側入路顯露髖關節，“T”形切開關節囊，觀察滑膜的病理變化，如有必要同時行股骨頭穿刺做病理檢查。對病變較輕者，次全切除關節滑膜組織。股骨頸後側的滑膜僅做搔刮。若病變嚴重，則切除全部滑膜，甚至可剪斷圓韌帶，脫出股骨頭，將髖臼內纖維組織和脂肪組織徹底清除。
5.9 術後處理
髖關節滑膜切除術術後用單髖人字石膏固定3個月。去除石膏後練習髖關節和膝關節功能活動。待髖關節功能和壞死的股骨頭修復完成生物塑形後，即可逐漸負重行走。
髖關節滑膜切除是否增加缺血性壞死的股骨頭血運？從邸建德的病例報道中，答案是肯定的。解放軍總醫院針對這一問題，1991年做了一組動物實驗，選用出生2～4個月的幼犬作爲實驗對象。在犬的髖關節行滑膜切除，術後不同階段，進行股骨頭微血管造影及核素（99鍀）骨顯影檢查，結果證實實驗側股骨頭血運並沒有增加。這一試驗結果只是給臨牀工作提供參考，並無否定這一術式的治療價值之意。因爲到目前爲止，還未能成功的建立Perthes病的動物模型，實驗是用幼犬髖關節進行的，與Perthes病有較大差異。
6 ICD編碼：80.7502
6.1 分類
6.2 概述
髖關節滑膜切除術用於髖關節類風溼關節炎的手術治療。髖關節類風溼關節炎的外科治療取決於病人的年齡（成年型或青少年型）、髖關節病變程度，以及其他關節受累及的程度。手術方法包括滑膜切除術、杯狀成形術、關節融合術、全髖置換術、股骨頭及股骨頸截除術（Girdlestone或Batchelor截除術、Milch成角截除術）。
滑膜切除術適用於青少年型的類風溼髖關節炎，儘管其手術效果不夠理想，但可以爲後期的全髖置換爭取時間。杯狀成形術（cup arthroplasty）作爲全髖置換術的前驅，儘管已很少應用，但是它對單側或雙側關節強直的年輕病人是很有益處的，待晚期尚可行全髖置換術。對於僅累及單關節的成年型類風溼關節炎，關節融合術的效果也非常滿意，隨着全髖置換術的日益發展與完善，目前已成爲治療晚期髖關節類風溼關節炎的重要方法，主要適用於疼痛劇烈且關節活動明顯受限者。但是對於年輕病人，如果可選擇其他治療方法，應將全髖置換術留待後期進行。某些嚴重的類風溼關節炎病人，因其病程長，多關節攣縮，沒有恢復行走功能的可能性，已不再適合行全髖置換術，而股骨頭和股骨頸切除術，則可緩解疼痛，改善畸形。
因髖關節的滑膜大部位於關節前部，故髖關節滑膜切除術多采用前方入路。手術相關解剖見下圖（圖3.14.1.4.1-1，3.14.1.4.1-2）。
6.3 麻醉和體位
一般選用連續硬膜外麻醉或腰麻。取仰臥位，術側臀部用沙袋墊高。
6.4 手術步驟
6.4.1 1.切口及顯露
採用Smith-Peterson切口，切開皮膚及皮下組織，在縫匠肌及闊筋膜張肌的間隙深入，顯露股直肌的上部，遊離該肌的直頭和反折頭並斜行切斷，將該肌遠端向下翻轉，用絲線固定在切口的下端，在向下翻轉股直肌時，注意勿損傷由上方斜行進入該肌的股神經分支。在股直肌下方深層脂肪組織中，遊離旋股外動靜脈的升支和橫支，將其結紮、剪斷。
6.4.2 2.切開關節囊
用骨膜剝離器將關節囊外的髂肌和脂肪組織牽開，顯露出膨隆的髖關節囊，“十”字形切開，可見增生肥厚的滑膜。
6.4.3 3.切除滑膜
徹底切除髖關節前方、內側和外側的滑膜組織，刮除股骨頭和髂臼軟骨邊緣的肉芽組織。髖關節後方的滑膜較少，可用不同彎度的刮匙刮除。在切除股骨頸周圍的滑膜時，應避免損傷在滑膜下走行、通向股骨頭的血管，防止術後繼發股骨頭壞死。在切除股骨頸後方的滑膜組織時，先將股骨儘量內旋，以顯露更多的後外方滑膜組織；再將股骨儘量外旋，以顯露更多的後內方滑膜組織。
6.4.4 4.縫合切口
徹底止血，用等滲鹽水沖洗切口，並注入醋酸甲潑尼甲潑尼龍2ml，逐層縫合切口。
6.5 術後處理
髖關節滑膜切除術術後3d可練習屈髖活動，1周後可練習坐起，並用手拉滑輪幫助練習，兩下肢內收外展活動，2周後可扶拐下地行走，繼續練習髖關節的屈伸活動。