2 註解
睡眠醫學是一門新興的邊緣交叉學科。近年來，無論在基礎研究領域還是學科建設方面均取得了較大進展。2007年是睡眠醫學發展史上有重要意義的一年， 美國內科醫師考試委員會設立了睡眠醫學專業考試，標誌
3 睡眠醫學 —— 一門新興的邊緣交叉學科
人的一生大約有1/3的時間在睡眠中度過，像進食、飲水一樣，睡眠也是人類不可或缺的基本生命活動之一。睡得好是健康的標誌，而睡眠障礙則嚴重影響生活質量、降低工作效率。隨着現代生活節奏的加快及生活方式的改變，各種睡眠障礙性疾患日益成爲一個突出的醫療及公共衛生問題而得到人們的關注。根據2005年出版的國際睡眠疾病分類，外在或內在因素導致的睡眠疾病達90餘種，其中最常見者如失眠、睡眠呼吸暫停綜合徵在國人中的患病率均很高。一些少見睡眠疾患如發作性睡病等也逐漸被認識。在國際上，經過二十多年的發展，一門新興的邊緣交叉學科---睡眠醫學已經形成並逐漸發展壯大。
臨牀睡眠醫學最早起源於人們對腦電活動特別是睡眠腦電圖的認識。1953年美國的科學家發現了快速眼動（REM）睡眠，並證明其與做夢有關。此後又發現人整夜的睡眠存在週期性，非快動眼睡眠（NREM）包括由淺入深的四個時相和REM睡眠交替進行。通過腦電及其它生理學指標的測試可以全面客觀瞭解人的睡眠結構。上世紀60年代，睡眠研究成爲當時的一個熱點，發作性睡病與異常REM睡眠的關係被闡明，睡眠呼吸暫停綜合徵（SAS）正式成爲一個獨立疾病，1968年出版了人睡眠分期的國際標準圖譜，一直沿用至今。此後在睡眠發生機制及睡眠物質研究方面也有了較大進展。正是基礎研究知識的積累及大量患者的需求促進了臨牀睡眠醫學的發展。上世紀70年代美國斯坦福大學應用多導生理記錄儀進行睡眠監測，成立了專門診治睡眠疾患的睡眠中心。80年代初持續氣道正壓通氣（CPAP）技術及懸雍垂咽軟齶成形術用於治療睡眠呼吸暫停，在SAS的治療方面取得突破。過去25年成爲國際上睡眠醫學進展最快的時期。綜觀國際睡眠醫學的發展趨勢，呈現以下特點。
（一）政府高度重視，全民認知度高：美國繼1996年第一次發表國家睡眠研究計劃外，2003年再次發表120頁的國家研究計劃，指導睡眠研究的發展方向。
（二）組織機構健全：1993年在美國國立衛生院（NIH）的心肺血液病研究所下設立了國家睡眠障礙研究中心，負責該領域的研究、教育、臨牀事務及與其它相關部門關係的協調。分別於1996年和2003年制定了國家睡眠研究計劃。在美國睡眠協會（1987）的基礎上成立了美國睡眠科學院（1999），制定相應的認證標準及執業規範、具體執行科研及教育計劃的實施。目前已有5000餘名會員。另外還有許多專門基金會，支持科研及科普教育活動。在國際上，已於1987年成立國際睡眠研究會聯盟（WFSRS），成員包括亞洲睡眠研究會（ASRS）、美國睡眠科學院（AASM）、澳大利亞睡眠協會（ASA）、加拿大睡眠研究會（CSS）、歐洲睡眠研究會（ESRS）、拉丁美洲睡眠研究會（LASS）及美國睡眠研究會（SRS）。 爲適應臨牀睡眠醫學發展的需要，近來又更名爲國際睡眠研究及睡眠醫學會聯盟（WFSRSMS）。爲促進臨牀睡眠醫學的國際交流，世界睡眠醫學聯合會（WASM）於2004年成立。亞洲睡眠研究會（ASRS）於1994年成立，至今已有12個亞洲地區的睡眠研究會作爲成員。中國睡眠研究會是發起國之一。
（三）學術交流活躍：歐洲及美國每年均召開睡眠年會，以美國睡眠年會規模最大，2004年年會收到論文摘要達940篇。參加者達5000餘人。
（四）學術刊物種類及睡眠專著出版量增大：隨睡眠研究的深入及臨牀醫學的進展，睡眠相關的著作大量出版。幾乎所有的綜合性學術刊物均發表大量的睡眠相關論文。睡眠專業雜誌的種類迅速增加，到2004年爲止，除Sleep （美國）及Journal of Sleep Research（歐洲）外, Sleep and Breathing （德國）, Sleep Medicine （美國）, Sleep Medicine Review（法國）, Sleep and Biological Rhythms（日本）均是近幾年出版發行。近年來出版了大量的睡眠醫學學術專著， 具不完全統計，多達八十多種。
（五）多學科協作，睡眠醫學發展爲獨立學科：經過二十多年的發展，臨牀睡眠醫學逐漸成型，發展爲獨立的學科。主要表現在，1、建立了獨立的認證體系，特別是在美國，睡眠醫師及技師資格考試已成爲必需，將於2007年出臺更爲寬鬆的考試政策，2003年底2004年初通過認證的專業醫師已達2500人；2、專業學會通過認證、制定診斷及治療指南形成了規範的診療體系；3、建立了完整的繼續教育及培訓制度，2003年底2004年初AASM認可的繼續教育培訓項目達50個。美國胸科學會還發表了有關呼吸科醫師從事睡眠專業的培訓及技能綱要。除專業學會的學術會議特設培訓課程外，醫學院的教科書如希氏內科學等均有專門課程作爲學生必修科講解。4，除睡眠中心外，在某些有條件的大醫院如哈佛大學、賓西法尼亞大學醫學院均已設立獨立的睡眠醫學科。
近年來，國際睡眠醫學發展進程明顯加快，突出表現在以下幾個方面。一，以臨牀睡眠醫師爲主要成員的世界睡眠醫學聯合會（WASM）成立並在德國柏林成功召開第一屆學術大會。原有的以基礎睡眠研究爲主國際學術組織如國際睡眠研究會聯盟（WFSRS）也更名爲國際睡眠研究及睡眠醫學會聯盟（WFSRSMS）；二，有睡眠醫學領域"聖經"之稱的《睡眠醫學的理論與實踐》（Principles and Practice of Sleep Medicine）第四版發行，《睡眠疾病國際分類》（The International Classification of Sleep Disorders）第二版出版。這兩部具有指導意義的專著除反映了該領域的最新成果外，特別突出了臨牀醫學實用的特點。三，美國決定睡眠醫學正式成爲一個獨立的專業，國家醫學教育委員會將相關內容納入醫學生必修內容，2007年開始在內科醫師執業考試中正式納入獨立的睡眠專業醫師考試，一改過去由美國睡眠醫學會（AASM）單獨進行的模式。
4 睡眠呼吸醫學--睡眠醫學發展的先驅
從臨牀睡眠醫學的發展歷史中可以看出，睡眠呼吸障礙（SDB）診療及研究方面的巨大進展是推動睡眠醫學成型及發展的最重要因素。主要歸因於以下幾方面的因素，一，SDB 爲多發病、常見病，但尚待認識。國外的人羣患病率達2-4%，國內也不低於此數。隨老年、體重增加，發病率會進一步上升，SDB的患病率與COPD及哮喘不相上下。二，SDB 是一嚴重疾患，可累及全身各個系統，顯著增加患者併發症的發生率及死亡率。三，SDB可以治療。特別是無創呼吸機的應用能夠徹底逆轉SDB的病理生理改變，顯著提高患者的生活質量，改善其預後，降低醫療費用。其它睡眠疾患均爲少見病或無重要病理意義，例如失眠儘管患病率高，但多數患者並無嚴重併發症，也不會增加死亡率，相反有研究表明失眠患者的壽命略長。在國外的睡眠中心中，SDB患者佔就診者的80%以上，也是睡眠中心的主要收入來源（80%以上），在國內該比例更高。這也是爲什麼儘管大家對失眠等睡眠疾患的診療有很長的歷史，但只有在認識了SDB且其診療取得突破性進展後，睡眠醫學才得以發展的原因。在美國，除少數爲可以診治各種睡眠疾患的睡眠中心外，多數爲只診治SDB的睡眠實驗室。隨大家對SDB重要性認識的提高，肺科醫師在睡眠醫學中的地位會越來越重要。
人生的1/3在睡眠中度過，睡眠與其它疾病的關係及睡眠疾患本身對健康的影響應該得到呼吸科醫師的重視。國外的初步調查表明，呼吸科醫師門診過程中約10%-40%的就診患者可能與SDB有關。例如不少長期慢性咽炎患者的病因可能就是SDB。生理睡眠引起的呼吸功能改變及通氣量降低在正常人並無重要病理意義，但對存在基礎呼吸疾病的患者，這些改變可能加速白天的血氣紊亂，誘發呼吸衰竭。呼吸衰竭患者在成功撤離機械通氣後，可能在睡眠時出現CO2升高而需重新插管，導致撤機失敗。例如，神經肌肉疾病患者患者白天的CO2瀦留常與呼吸肌力降低不平行，呼吸衰竭的發生可能與睡眠通氣不足有關；COPD患者如合併嚴重的睡眠呼吸暫停(重疊綜合徵)，其呼吸衰竭及右心功能不全發生早、程度重，部分患者只需在睡眠時應用無創通氣治療即可糾正白天的呼吸衰竭。SDB的本質是一種呼吸衰竭，深入認識睡眠呼吸生理對提高呼吸衰竭救治的水平十分必要。另外，非呼吸性睡眠障礙也常常可能是某些呼吸系統疾患的併發症，例如茶鹼、喹諾酮類藥物引起的失眠，夜間哮喘發作導致的睡眠紊亂等。由於目前從事睡眠專業的醫師較少，呼吸科醫師也常遇到有關SDB甚至其它非呼吸性睡眠障礙的會診及諮詢請求。特別是目前在臨牀上廣泛應用的無創正壓呼吸機，其發明及改進均有賴於睡眠呼吸醫學的發展。正是在全身併發症相對較少的SDB患者身上積累了較豐富的應用經驗，然後才推廣應用於病情較複雜的呼吸衰竭患者。另外，在臨牀睡眠呼吸醫學實踐中，培養了相關的呼吸治療人員。
睡眠呼吸醫學本身所涉及的範圍並不只侷限於睡眠打鼾。SDB的疾病譜很廣，成人SDB即包括阻塞型睡眠呼吸暫停綜合徵(OSAHS)、中樞型睡眠呼吸暫停綜合徵(CSAHS)、睡眠低通氣綜合徵(Sleep hypoventilation syndrome) 、與COPD合併存在的重疊綜合徵(Overlap syndrome) 、神經肌肉疾病患者的SDB及慢性充血性心力衰竭患者的陳-施呼吸。睡眠呼吸紊亂的模式除包括傳統的阻塞型、混合型及中樞型SA三種外，由上氣道部分塌陷時導致的睡眠通氣不足(Sleep hypopnea)、上氣道阻力綜合徵(UARS)甚至氣流受限（Flow limitation）等均具有重要病理意義。而且，上述呼吸紊亂具有相互關聯、漸進發展的趨勢（圖一），成爲一個連續的疾病譜。
正常呼吸 氣流受限 打鼾 UARS 低通氣(Hypopnea)
呼吸暫停 呼吸衰竭
SDB可以引起多系統損害，睡眠醫學涉及多個學科。國外該領域的從業醫師來源主要於呼吸、神經、精神、心理、耳鼻喉科、口腔科等。國內與此基本相同，但耳鼻喉科醫師的比例較高，而且在學科建設方面耳鼻喉科也做了大量的工作，包括書籍的出版、學習班的舉辦等，最重要的是OSA的診療已列入耳鼻喉科十五攻關項目。從美國睡眠學會（AASM）認證的從業醫師構成情況1995到2004 年十年間的變化情況可以明顯看出，單純從事睡眠醫學工作的睡眠科醫師越來越多，其中不少具有呼吸專業背景。普通內科大夫在該領域的比例有所增加。由於多數病人來源於心血管科、老年科，將來睡眠醫學的隊伍中這些專業背景的醫師也會增多，但呼吸科醫師一直是睡眠呼吸醫學的主力軍，隨簡便的初篩儀的應用日益廣泛，無創呼吸機在治療中的地位進一步增強，呼吸科醫師的作用也會越來越重要。美國目前的認證、培訓工作主要由AASM完成，由於肺科醫師的主導地位，將來很有可能在呼吸專業學會（如ACCP）內部建立獨立的認證、培訓體系，以利於學科的發展。
5 如何做好睡眠呼吸醫學的學科建設
睡眠呼吸醫學的發展及廣大患者的需求，爲學科建設提供了機會。至少體現在以下幾方面，一，上氣道的呼吸功能；二，呼吸調控及睡眠呼吸生理從研究走向臨牀應用；三，爲無創通氣的推廣應用提供了通氣技術、呼吸治療人員保障。
近年來國內在呼吸學會的領導下在學科建設方面做了一定的工作，成立了呼吸學會睡眠學組，組織了全國範圍內的流調，出版了診療指南，開展了靶器官損害的多中心研究，組織編寫睡眠呼吸醫學，相關內容已列入醫學生教材。在新制定的專科醫師培養方案中，有關SDB的相關知識已列入其中。但在學科建設方面仍需進一步努力。
（一）制定正規的培訓要求及方案。
（二）建立技師的培訓及認證體系。
（三）在醫學生課程、呼吸專業研究生及住院醫生的繼續教育課程中設置相關的必修內容。
參考文獻
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