3 疾病分類
耳鼻喉科
4 症狀體徵
1.病史 患者熟唾後鼾聲響度增大超過60dB以上，妨礙正常呼吸時的氣體交換，稱鼾症，5％的鼾症患者兼有睡眠期間不同程度憋氣現象，稱阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，臨牀表現嚴重打鼾、憋氣、夜間呼吸暫停、夢遊、遺尿和白晝嗜睡，還可伴有心血管和呼吸系統繼發症，如高血壓、心臟肥大、心律不齊，30％患者肺功能檢查有不同程度慢性肺損傷，此外尚有情緒壓抑及健忘等。
5 診斷檢查
診斷
1.病史 患者熟唾後鼾聲響度增大超過60dB以上，妨礙正常呼吸時的氣體交換，稱鼾症，5％的鼾症患者兼有睡眠期間不同程度憋氣現象，稱阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，臨牀表現嚴重打鼾、憋氣、夜間呼吸暫停、夢遊、遺尿和白晝嗜睡，還可伴有心血管和呼吸系統繼發症，如高血壓、心臟肥大、心律不齊，30％患者肺功能檢查有不同程度慢性肺損傷，此外尚有情緒壓抑及健忘等。
2.體檢 ①注意耳鼻咽喉、體重和心肺檢查；②纖維鼻咽鏡檢查有無新生物、腔大小程度；③舌運動情況是否後移；④咽腔是否狹窄、塌陷；⑤會厭是否向喉內移位；⑥多導睡眠圖檢測(包括心屯圖、腦電圖、肌電圖、眼動圖、呼吸暫停次數及血氧飽和度等)；⑦睡眠透視法，從側面熒光屏上觀察咽峽部舌體、鼻咽腔和舌後氣道有無狹窄和阻塞；⑧鼾聲的聲級測定和聲譜分析。
7 鼾症的手術療法
適用於保守療法無效、鼾聲響度大於60dB、睡眠期每次憋氣持續時間10～20s以上、每小時睡眠至少呼吸暫停10次左右、晨起頭脹、迷糊而白天嗜睡、經儀器檢查證實存在睡眠期憋氣和低氧血癥、家屬反應症狀典型、檢查爲咽腔狹小者，可施行齶咽成形術或懸雍垂齶咽成形術或激光懸雍垂齶咽成形術。注意對鼾症屬中樞性或混合型者、血氧飽和度在50％以下者、小頜或頜後縮畸形者不宜行上述手術。
多數的鼾症病人除鼾聲過響外，還存在不同程度的憋氣現象，即所謂阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵，出現一系列缺氧症狀，易併發繼發性高血壓和心律失常，有潛在致死的可能，對健康危害甚大。鼾症的發病機制以咽阻塞爲主，所謂咽阻塞係指口咽部生理性異常引起的咽峽部左右徑狹小，咽帆間隙前後徑縮短或舌根肥厚上抬使咽峽上下徑變小。生理性異常指組織結構正常而表現出功能障礙而言，如軟齶偏長、懸雍垂過度下垂、咽後柱寬闊、咽壁粘膜下脂肪沉積、軟齶鬆弛和咽淋巴環肥大等（圖1）。
7.1 手術圖解
圖2 手術切除範圍
圖3 咽後柱與相應部位縫合
圖4 術後咽腔擴大
7.2 適應證
1.鼾聲響度大於60db以上，妨礙同室人睡眠者。
2.睡眠期每次憋氣持續10s以上，每小時睡眠至少呼吸暫停10次左右。
3.除鼾聲過響外，晨起頭脹迷糊，白天易於打盹，經儀器檢查證實存在睡眠期憋氣和低氧血癥者。
不論是齶咽成形術（palato-pharyngoplasty）或是懸雍垂齶咽成形術（uvulo-palatopharyngoplasty），其治療原則均爲切除口咽部不重要的過剩組織，擴大咽帆（又名齶帆）間隙呼吸通道。兩者操作術式基本相似，所不同者，齶咽成形術切除軟齶組織較多，軟齶切緣恰止於齶帆提肌隆起的下方，不保留肌層，並把懸雍垂作全切除。
如鼻腔伴有阻塞性病變，宜先除去鼻部病因，舌繫帶過短易使舌根後傾，應予矯治。
7.3 手術器械
同扁桃體摘除術。
7.4 術前準備
基本上與成年人扁桃體摘除術相同。
7.5 麻醉
與成人扁桃體摘除術相同，咽後壁粘膜表面噴丁因液量宜適度，過多易導致誤吸。
7.6 手術方法
爲了力求減少術後飲水返流等併發症，提出齶咽成形術操作步驟如下：
1.切口 沿舌齶弓外側作弧形切開，起自扁桃體下極向上達懸雍垂根部，繼而轉向切開咽齶弓直至下方，除去切口範圍以內的粘膜及粘膜下組織。每人齶部長度不一，切開軟齶高度以不併發咽帆閉鎖不全爲原則（圖2）。
2.摘除扁桃體 通常按扁桃體剝離術式。每當分離扁桃體下極時，病人多訴疼痛感，與此同時，扁桃體窩上方有滲血流下，影響操作視野。此處採用分段剝離、止血和兩次注射麻藥法，可在室手術全過程無痛、術野清楚，病人能配合良好的目的。當一側扁桃體上半部被剝離，隨即用止血紗球填入窩上部壓迫止血，等滲血停止，取扁桃體抓鉗夾住已剝出的扁桃體，向前下方輕輕牽拉，第二次把局部麻醉藥注入扁桃體下半中與扁桃體窩之間，然後按常規方法完整摘除扁桃體。拉開舌齶弓，看清縱行的扁桃體旁靜脈是否露出於扁桃體窩上部，必要時應在其上部結紮，減少原發性出血的可能。
3.剪開咽齶弓 鼾症病人咽齶弓上部粘膜多起自懸雍垂中部或在其近尖端處，於鄰接懸雍垂的咽齶弓內緣作楔形剪開，適當修薄、剪齊咽齶弓，並向上、外側翻起，用2-0腸線使它分別與相對應的軟齶創緣和扁桃體窩肌層縫合，修剪粘膜範圍以縫合時無張力爲主（圖3）。
4.懸雍垂部分切除 懸雍垂除尖部外，由成對的懸雍垂肌所支撐，兩側肌束平均寬6mm，厚約3mm，如把懸雍垂過分向下拉出而作懸雍垂全切除，可能損傷該肌起端伴發咽帆閉鎖不全（velopharyngeal incompetence），且病人總覺得全部切去懸雍垂對身體結構似有所失，即保留懸雍垂上1/3段，臨牀上並不影響治療效果。懸雍垂切緣宜嚴格止血，後緣粘膜稍保留長一些，以便與前緣粘膜密接縫合，防止形成血腫，腸線不要太粗，線結儘量剪短，以免術後申訴異物感。
5.檢查傷口 察看咽腔寬暢程度，有無滲血，發音時軟齶能否貼近咽後壁。若咽後壁仍見縱形條索狀組織增厚者，在咽後壁外側可作半圓形附加切口切除粘膜，將內側弧形切緣向外側移拉使與切緣外側粘膜縫合，減少條索樣隆起。
待腸線吸收，出院後複查咽腔多見擴大（圖4）。
該手術設計的懸雍垂及雙側咽後柱切除術，適用於咽左右徑和咽帆間隙寬暢、扁桃體萎縮，僅爲軟齶及懸雍垂偏長的病人，其特點爲手術創傷小，術後反應輕。
小兒鼾症病因如屬增殖體、扁桃體肥大者，治療上首選拉殖體、扁桃體切除術，必須把肥大的增殖體和扁桃體同期一併切除，單作扁桃體切除或僅作增殖體刮除均收效甚少。
7.7 注意事項
2.入眠後人們發出輕微的鼾聲是正常睡眠現象，因而不能要求術後鼾聲全部消失。一般說來，鼾聲響度和憋氣程度在術後多見相應改善，療效按氣道受阻的不同部位而異，齶咽成形術不是治療鼾症的唯一方法，它僅能解除口咽部狹小的咽阻塞。
3.過胖的病人效果較差，術前應向病人說明減肥的重要性。
4.原發性術後出血多因止血不完全或全身因素所致，包括懸雍垂血腫在內。
5.咽帆閉鎖不全常因齶部切口過高，切除軟齶組織過多和損傷懸雍垂肌起端所致。術後可能出現不同程度的飲水返流甚至併發開放性鼻音。
6.咽帆間隙狹窄見於疤痕體質的病人和縫合齶部兩側創緣不夠嚴密，以致與咽壁粘連。
7.8 術後處理
1.術後數天內軟齶功能未恢復常態，不要迅猛大口喝水，進流質飲食需緩慢嚥下，防止返流。
2.可採取側臥位休息，仰臥時不宜睡高枕頭，避免頸部向前扭曲，影響呼吸通暢。