5 概述
一般是取自身大隱靜脈一段，將其倒轉，一端吻合於升主動脈，另一端吻合於冠狀動脈狹窄的遠端，使升主動脈血流通過血管橋到達缺血的心肌。移植大隱靜脈的支數根據主要冠狀動脈閉塞的支數而定。採用大隱靜脈橋的優點是口徑大，長度足夠，管壁較堅韌，易於縫合。但術後遠期閉塞率明顯高於內乳動脈血管橋。當大隱靜脈橋不足時，還可採用胃網膜右動脈和橈動脈血管橋等。
6 適應症
主動脈冠狀動脈旁路移植術適用於：
2.冠狀動脈造影證實主要冠狀動脈侷限性狹窄，管徑狹窄達50%以上，狹窄遠端通暢，口徑＞1.5mm。
3.經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術失敗或再狹窄者；急性心肌梗死溶栓術後動脈仍有明顯狹窄者。上述介入性治療病例中若斑塊剝脫堵塞遠端管腔，心電圖有持續缺血波形或心絞痛加重時，則應進行急診手術。
8 冠脈解剖
正常冠狀動脈主幹和主要分支均在冠狀溝和前後室間溝中的心外膜下行走，並沿途發出許多分支。冠狀動脈粥樣硬化的病變大多數都在近心臟表面的大冠狀動脈分支上，呈節段性，且多發生在動脈分叉部位，如左冠狀動脈分爲前降支和左旋支處，前降支分出對角支處，右冠狀動脈緣支和後降支分出處等。心壁內冠狀動脈狹窄很少見。冠狀動脈狹窄按其程度可分爲4級，管腔直徑減少25%以內者爲Ⅰ級；25%～50%爲Ⅱ級；50%～75%爲Ⅲ級，超過75%者爲Ⅳ級。管腔縮小50%以上即Ⅲ級病變，可出現明顯臨牀症狀。冠狀動脈狹窄程度可用直徑法表示，但臨牀上多用面積法表示。二者關係或換算見圖6.46.1.1.1-0-1。
冠狀動脈解剖及影像學表現見圖6.46.1.1.1-0-2～6.46.1.1.1-0-11。
冠狀動脈旁路移植術是應用移植血管橋手段以改善狹窄遠端的心肌缺血。血管橋的選擇是保證手術成功和遠期效果的重要條件，其中生物學性質更爲重要。應用最多的血管橋仍是大隱靜脈和內乳動脈，假如這兩種血管橋不夠時，還可採用右胃網膜動脈、橈動脈和腹壁上動脈等。選擇的條件是：①有足夠到達靶血管的長度；②內徑2～3mm，和靶血管直徑要相稱，即1∶1到2∶1；③管壁厚度＜1mm；④帶蒂（原位）移植優於遊離血管橋移植；⑤10年通暢率＞80%，一般認爲動脈橋較靜脈橋遠期通暢率高，特別是帶蒂內乳動脈（圖6.46.1.1.1-0-12～6.46.1.1.1-0-15）。
選擇血管橋時還應把病人情況加以考慮，如80歲以上、伴惡性病變、糖尿病、肥胖、肺功能低下、腎功能損害、凝血或血小板功能障礙及急症手術病例，對靜脈橋的選擇條件可以放寬。關於完全採用動脈橋的問題，一度引起人們關注，當今對左前降支都主張選用原位內乳動脈移植，非主要冠狀動脈狹窄，多數仍採用大隱靜脈橋。
9 術前準備
滿意的冠狀動脈造影和左心室造影是決定手術方案的先決條件。術前除按一般體外循環心臟直視手術常規準備外，尚需重點注意以下幾點：
1.認真閱讀冠狀動脈造影，明確梗阻部位，程度和範圍，預計移植血管橋支數和確定手術方案。
2.正確估計心肺功能，若左室射血分數＜30%，左室舒張終末壓＞20mmHg或左室舒張末期容積＞103ml/㎡，提示左心功能明顯受損，對這類病人術前應先行藥物治療，儘量改善心肌供血及增加心功能儲備。另外，對缺血性心肌病術前還應進行正電子發射心肌斷層掃描檢查，瞭解缺血區存活心肌情況，對手術、術後治療和預後的判斷有指導意義。
3.注意檢查頸動脈有無狹窄。對伴頸動脈狹窄者，應考慮同期或分期手術，以防止腦血管併發症。
4.對高脂血症病人，應給與低脂飲食和抗高血脂藥物治療。有高血壓者需應用藥物將血壓降至正常範圍。有糖尿病者，術前要用藥物控制後始可手術。
5.手術前應充分鎮痛、鎮靜，防止情緒緊張誘發心絞痛，給擴冠藥預防冠狀動脈痙攣。β阻滯劑可降低心肌氧耗量和減輕心絞痛，對不穩定型心絞痛者可持續應用到術前。
11 手術步驟
主動脈—冠狀動脈旁路移植術是目前應用最廣泛的手術方式，手術者應分成兩組，準備血管橋和同步開胸建立體外循環。
1.血管橋的準備
（1）大隱靜脈橋的準備：仰臥位，膝下墊枕，大腿外旋，從卵圓窩處沿大隱靜脈行徑做皮膚切口，切取大隱靜脈的長度應根據需要而定（圖6.46.1.1.1-1上），一側整根大隱靜脈，一般可作3或4支血管橋。用銳性和鈍性解剖大隱靜脈，從近端向遠端分離，亦可從踝部開始向近端剝離，操作要輕柔，忌用血管鉗夾持血管以免損傷內膜。大隱靜脈分支可鉗夾後切斷，並距靜脈主幹1mm處用細絲線結紮。貼近主幹壁結紮，容易造成管腔狹窄（圖6.46.1.1.1-1下），應予避免。
大隱靜脈取出後，在遠端插入一個橄欖狀鈍性針頭作爲標誌，並結紮固定，以防止方向弄錯而造成血流受阻。向該段靜脈內注入含肝素的生理鹽水，檢查血管壁有無漏孔。當分支結紮線滑脫時，須用7-0無傷縫線與血管長軸平行縫合。對此類孔眼切勿鉗夾結紮，否則亦將造成管腔狹窄（圖6.46.1.1.1-2）。靜脈橋準備妥後，置於含罌粟鹼生理鹽水或盛氧合血的碗中備用。
（2）橈動脈橋的準備：首先必須瞭解和判定尺、橈動脈間側循環情況。術前，尤其是術中應用改良Allen試驗十分簡便而可靠。方法是阻斷橈動脈後只要遠端搏動良好，拇指動脈血氧飽和飽和度（SaO2）不下降，就足以證明掌深弓和掌淺弓可以完全向手之橈側代償性供血。上肢血管解剖異常及有外傷史者都是取橈動脈的禁忌證。極少數嚴重糖尿病病人，因可能產生橈動脈非梗阻性中層增厚，也不宜採用。
單側橈動脈首選爲非優勢化側橈動脈。取材時上肢呈直角外展旋後位，消毒鋪巾後，切口自肘下2cm開始沿橈動脈行徑偏內方，向遠端做皮膚切口，直達腕上2cm（圖6.46.1.1.1-3右上圖）。分離皮下脂肪，肱橈肌在前臂近端2/3處覆蓋於動脈淺面。在肱橈肌和橈側屈腕肌的肌腹之間切開深筋膜，注意避免損傷前臂外側皮神經。將該神經連同肱橈肌輕輕牽向外側，自腕至肘窩的橈動、靜脈全部顯露（圖6.46.1.1.1-3）。
橈動脈中段穿支較少，一般先遊離此段，然後向腕和向肘兩個方向將橈動脈伴行靜脈及脂肪組織一起遊離，遊離過程中始終應用含罌粟鹼溶液的紗布保護，操作應輕柔以防痙攣。橈動脈上段穿支粗大，下段穿支小而多，應認真結紮或用銀夾夾閉（圖6.46.1.1.1-4）。橈神經淺支位於橈動脈橈側，注意避開和防止過度牽引，一旦損傷可導致手背和拇指麻木。遊離到肘窩時，注意避免損傷橈動脈第1分支——橈返動脈，一般以此作爲遊離到上部終點標誌。遊離至此，一切操作都應在肱二頭肌腱膜的橈側進行，以免不慎損傷位於正中的肱動脈、尺動脈及正中神經。橈動脈在腕橫紋水平發出掌淺動脈，應防止損傷。
切斷橈動脈前再重複改良Allen試驗，觀察其供血區有無缺血徵象。試驗若提示側支循環良好。於橈動脈遠端作雙重鉗夾，並在腕關節上2cm處切斷，近端插入注射針頭，用含罌粟鹼的肝素溶液輕輕充盈橈動脈，至其節段性痙攣完全消失（圖6.46.1.1.1-5）。用靛藍在擦乾的橈動脈背側作標記，切下橈動脈血管橋，記錄血管橋內徑、長度和取材時間，將其置入含罌粟鹼的肝素生理鹽水中備用。
對手術切口認真止血，深筋膜切口保留開放以防止發生肌間隔分隔綜合徵（compartment syndrome），自淺筋膜開始逐層縫合，術畢將創腔內積血儘量擠出，然後用彈性繃帶包紮上肢。
2.體外循環和心肌保護 胸部正中切口，按常規建立體外循環。對復雜病例體溫降到25℃左右。在完全迂迴心肺灌注期間，可不必繞上下腔靜脈阻閉帶。主動脈灌注管應插入升主動脈遠端，靜脈引流管通常用腔房雙級靜脈插管（two-staged venous catheter）經右心耳插入，管尖置入下腔靜脈，另一側孔引流右房內血液。
心肌保護方法是阻斷升主動脈後，一般用4℃冷心臟停搏液經主動脈根部插管行冠狀動脈順行灌注，首劑800～1000ml，每隔20min再灌注400～500ml，並於心肌表面加用冰屑降溫。在冠狀動脈旁路移植手術中，常規採用的經主動脈根部行冠狀動脈順行灌注方法，對狹窄遠端缺血心肌保護效果欠佳，特別近幾年來隨着手術適應證的逐漸擴大，有相當一部分病例存在嚴重的冠狀動脈狹窄，完全閉塞病例也在增多，這樣沿用已久的主動脈根部順行灌注對缺血心肌保護不足的缺陷，就變得更爲明顯，因而改進缺血區心肌灌注技術重新受到重視，改進的方法有：
（1）冠狀靜脈竇逆行灌注：實驗研究表明冠狀靜脈系統是無瓣膜的管道，並可通過毛細血管及竇狀隙與心肌細胞交通。另外，粥樣硬化病變一般不累及冠狀靜脈系統，因而即使有廣泛的冠狀動脈嚴重病變，經冠狀靜脈竇逆行灌注冷心臟停搏液尚能均勻進入心肌，大部分經毛細血管從冠狀動脈口流出，一部分則經Thebesius竇狀血管系統直接引流至右室腔。也有少部分冷心臟停搏液由竇狀隙流入左室腔和由心前靜脈流入右房。冠狀靜脈竇逆行灌注和經主動脈根部順行灌注相比，其優點首先是冷心臟停搏液分佈均勻，即使左冠狀動脈完全閉塞仍能分佈到左室壁全層；心肌降溫效果滿意，左右心室不存在溫差；其次心功能和心肌氧分分壓恢復較快；並能有效減少缺血心肌的梗死範圍。實驗室觀察還證明逆行冠狀靜脈竇灌注時，冷心臟停搏液在左心室的分佈優於右室，心內膜下優於心外膜下，此正適合於心肌保護的重要原則，即加強對左室和心內膜下的保護。
冠狀靜脈竇逆行灌注技術：一般採用尖端帶氣囊導管灌注。主動脈阻閉後，於右房前壁距房間溝1cm處做長約2～3cm平行切口，直視下將導管頭置入冠狀靜脈竇。逐漸注水使球囊張開，恰好堵塞冠狀靜脈竇口，防止冷停搏液反流入右房。導管勿插入過深，以免阻塞心小靜脈開口而影響灌注效果。灌注流量和方法同冠狀動脈灌注法，壓力應低於40mmHg。也有人主張以15～30mmHg的持續低壓灌注。持續灌注有利於維持低溫和及時沖洗酸性代謝產物。做冠狀靜脈竇逆行灌注時主動脈根部需插管引流心臟停搏液。
冠狀靜脈竇逆行灌注的缺點是：右冠狀動脈血大部分經心前靜脈直接回入右心房，對右心室遊離壁的灌注效果較差。
（2）應用大隱靜脈橋灌注：適用於多支病變的旁路移植手術。已製成專爲經大隱靜脈橋灌注冷心臟停搏液的多個分支導管，此種導管有1個分支接頭做主動脈根灌注，每做完1個冠狀動脈吻合口後，即可將血管橋近端分別連接於該導管的分支接頭上，故當做冠狀動脈順灌或逆灌時，冷心臟停搏液可同時經分支導管灌注到已做好吻合的狹窄遠端缺血心肌，從而進一步加強對缺血心肌的保護效果（圖6.46.1.1.1-6）。
（3）其他：Lichtenstein發現低溫可損害酶功能，影響細胞膜穩定性和妨礙能量的產生和利用；而且認爲決定心肌耗氧量主要是電機械活動而不是溫度。據此，提出了溫心手術（warm heart surgery），即常溫下心臟直視手術和灌注含氧心臟停搏液。這種手術是指體外循環在常溫下進行，心臟排空，但仍在跳動時阻閉升主動脈，經主動脈根部插管注入加溫至37℃的含高鉀血心臟停搏液（由含鉀100mmol/L的晶體液以1∶4與氧合血混合而成）300ml/min，灌注2min後心臟可在舒張狀態下停跳，共灌注1500ml後改用37℃含低鉀血心臟停搏液（由含鉀30mmol/L的晶體液以1∶4～5氧合血混合而成），持續灌注（50～150ml/min），保持心臟處於完全靜止狀態。切開冠狀動脈切口溢出的血液用CO2吹去，以利吻合口顯露。每做完一支血管橋遠端吻合後，近端連接到灌注導管的分支接頭上，持續灌注低鉀溫血心臟停搏液。近端吻合時需停止主動脈根部的溫血灌注以保持手術野清晰。一般認爲每支移植血管，或全部移植血管，停止灌注的時間在15min以內不會產生不良後果。溫血灌注有氧停搏液的優點是不僅可以防止低溫缺血和再灌注損傷，還可使處於完全靜息狀態的心肌獲得各種基質及氧供，以達到某種程度細胞修復的目的。常溫下持續溫血灌注的缺點是影響手術野的顯露，而且要求人工心肺機性能十分可靠，操作技術熟練，因爲處理意外事件，沒有低溫作保障不安全，因而未能得到推廣。
另外，誘導心室纖顫進行冠狀動脈旁路移植術，其優點是冠狀動脈仍然有灌注，而且顯露及進行血管橋吻合都比較方便和精確，手術時間短有一定優越性，若室顫時間長，仍會造成心肌缺血性損傷，所以也未能得到廣泛應用。
3.冠狀動脈吻合口的選擇和切開 這是冠狀動脈手術中重要環節。冠狀動脈一般位於心外膜下，容易見到。手術者可根據冠狀動脈造影顯示的病變部位在術中進一步確定。要靠近狹窄或阻塞遠端正常管壁吻合，因爲越靠近端管腔越大，進行吻合越方便。假如該區域血管有明顯粥樣硬化病變，則應向遠端尋找，選擇病變較輕又適合吻合的部位。
做冠狀動脈切口時一般應在心臟停搏下進行，管腔保持充盈，以防切前壁時誤傷後壁。首先切開覆蓋血管的心外膜，當管壁顯露後，再做冠狀動脈切口。應用小刀片尖對着血管前壁中央縱行切割，切開管腔後再用小成角剪刀向遠、近端將切口擴大。若發現切口偏一側，向兩端擴大切口時應注意矯正到中央。然後應用冠狀動脈探子經切口測量遠端和近端口徑（圖6.46.1.1.1-7）。
冠狀動脈吻合口的長度一般爲該血管直徑的2～3倍，應長於移植物的管徑，故切口可長達8mm。
冠狀動脈左前降支的近端和右冠狀動脈遠端有時埋藏於心肌或脂肪層內，尋找方法是：①沿着該血管走向追蹤，加用指診方法，特別該段有動脈硬化改變時，指診更有幫助。②從該段血管遠側或分支逆行尋找。③伴行靜脈往往在動脈的淺層，有時也可作爲一個標記。
4.血管橋遠端吻合技術 冠狀動脈口徑小，做好精確的吻合，除了要求有一套微血管器械和技術訓練外，縫線的選擇很重要，6-0縫線一般用於吻合直徑2mm以上的血管，7-0縫線用於吻合2mm以下的血管。手術必須在靜止的心臟和無血的手術野中進行，即使有微量血液經切口返流到手術野，也會影響操作的精確進行。在這種情況下可用盛有生理鹽水的注射器間斷地衝去吻合口血液，或用冠狀動脈吸引頭吸淨手術野血液，以助顯露。
血管橋應剪成斜面，一般應用連續縫合方法，以節省時間，對2mm以下小血管也有選用間斷縫合方法者。無論哪一種吻合方法，內膜必須對齊。且在縫合血管橋時一般由外向內進針，縫合冠狀動脈側時，由內向外出針，一定要縫上內膜，出針處可穿過心外膜脂肪，離切緣2～3mm，再收緊縫線，有利於防止針眼漏血。
以下分別介紹左前降支、右冠遠端、左迴旋支的緣支及後降支等4個基本部位的冠狀動脈顯露和吻合方法，掌握了這4個基本部位的顯露方法，可以作心臟不同部位血管橋的吻合。這4個部分的顯露和吻合技術各有特點，但一旦標準化後，也有助於手術組成員識別其解剖關係和達到默契配合。
（1）左前降支的顯露和吻合：左前降支和對角支均位於左心室前側壁，顯露時可以將心臟稍抬高並略向右轉（圖6.46.1.1.1-8）。
病變遠端的吻合口選好並切開後，將備用的大隱靜脈近端剝離去吻合區血管外衣，修剪成45°斷面，用6-0聚丙烯縫線從大隱靜脈斷面“足跟”部縫合一針，縫針並穿過左前降支切口的近端對應部位，單純連續縫合3或4針後收緊縫線，使大隱靜脈與冠狀動脈切口近端對合，繼續用連續縫合，縫至“足尖”時，可應用冠狀動脈探子由吻合口送入遠側冠狀動脈管腔內，防止做“足尖”部位吻合時縫線掛上血管後壁。縫到對側吻合口中部時，再用“足跟”部縫線做連續縫合，兩端縫線匯合時進行結紮（圖6.46.1.1.1-9）。吻合完畢，從大隱靜脈橋另一端加壓注入生理鹽水檢查有無吻合口漏，必要時可加針縫合。假如吻合處冠狀動脈口徑較小，冠狀動脈近側切緣做連續縫合，遠側切緣可做多個間斷縫合。
（2）迴旋支和緣支的顯露與吻合：顯露左迴旋支和緣支，可將心尖抬起，心臟轉向右方。助手帶上棉手套可完成這一操作。若要良好的顯露迴旋支主幹，可在沿肺靜脈的心包反折處置牽引縫線。對左迴旋支的吻合一般都選擇在粗大的緣支上，通常是鈍緣支。選好和切開吻合口後，應用6-0或7-0聚丙烯雙針縫線在大隱靜脈血管橋“足跟”部一側開始縫合，並穿過冠狀動脈切口的近側端對應部位，連續縫合3或4針後送下血管橋並收緊縫線（圖6.46.1.1.1-10）。
兩端縫線分別繼續進行連續縫合，縫合“足尖”部時亦可將一冠狀動脈探子經吻合口送入遠側冠狀動脈管腔內，防止縫線掛上血管後壁，兩連續縫線在一側匯合後，予以結紮，完成吻合（圖6.46.1.1.1-11）。
（3）右冠狀動脈遠端的顯露和吻合：在右冠狀動脈遠端做吻合時，首先應將心臟銳緣的近側端心壁抬高，心尖仍保持向左，這樣可使右冠狀動脈遠端及其分支近端部分得到良好顯露。對右冠狀動脈的吻合口應選用右冠狀動脈遠端十字交叉處或後降支上。發出後降支的右冠狀動脈遠端的管腔通常都保持通暢，或有足夠口徑。但是在切開右冠狀動脈遠端後必須探查其後降支，以確保後降支無病變（圖6.46.1.1.1-12）。
做這個部位的吻合時，最好從血管橋的“足尖”部開始，應用單純連續縫合，一側縫線繞過“足跟”部到對側中點，與另一縫線相匯合，予以結紮（圖6.46.1.1.1-13）。
（4）後降支的顯露和吻合：後降支或心臟膈面的左、右冠狀動脈分支做吻合時，可令助手用一手將心尖向頭端牽引（圖6.46.1.1.1-14），右冠狀動脈後降支近端吻合口切開後，大隱靜脈橋放於心包腔內，應用6-0或7-0聚丙烯縫線於大隱靜脈橋的“足跟”部與後降支吻合口近端開始縫合，縫合方法同前述。
右冠狀動脈主幹遠端有狹窄，後降支近端亦有侷限性狹窄，在這種情況下，可在右冠狀動脈遠端做切口並通過後降支狹窄斑塊區向遠端延伸，做一個跨分支吻合，這樣可以保證血管橋的血流分佈到近端的右冠狀動脈及其遠端兩個主要分支（圖6.46.1.1.1-15）。
（5）序貫式吻合：應用一支血管橋分別與二支或多支冠狀動脈進行吻合，稱爲序貫式吻合。優點是需要的血管橋和吻合口少，所以手術時間短，手術操作也較簡單。由於大隱靜脈口徑都比冠狀動脈主幹粗，因而能充分供血，其通暢率與分別做多個旁路術者相似。常用的部位是從前降支到對角支；迴旋支的緣支間，右冠狀動脈的左後分支到後降支，有多種吻合方法可供選擇（圖6.46.1.1.1-16）。
①端-側吻合：基本上和單個吻合一樣，但應選擇在主要血管上，“足尖”應對着冠狀動脈切口一側的中點，以免吻合後“足跟”部發生扭曲（圖6.46.1.1.1-17）。
②側-側吻合的菱形縫合法：在血管橋和冠狀動脈上均做縱行切口，兩個切口必須等長，不能超過血管橋的直徑，並彼此垂直排列，這樣做成的吻合口稱之爲菱形吻合法。先於大隱靜脈切口一側中點和冠狀動脈切口頂點做一單純縫合，從管腔內一側連續縫合一半，將縫線穿出管壁，再分別繼續縫合，到達動脈切口另一端再結紮（圖6.46.1.1.1-18）。
③側-側吻合的平行縫合法：血管橋與病變冠狀動脈是平行排列，先從管腔內做後壁連續縫合，轉角後再用連續縫合法完成前壁吻合口的縫合（圖6.46.1.1.1-19）。
序貫式吻合以菱形吻合方法應用較多，因可取得較好血流動力學效應。值得注意的是做序貫式吻合時，近側吻合口必須比遠側者小，否側將會產生竊血綜合徵，從而奪去遠側動脈的血流，導致吻合口血栓形成。
5.主動脈端血管橋的吻合 冠狀動脈端吻合口完成後，開放升主動脈阻閉鉗，誘導心臟復跳，在部分迂迴心肺灌注下進行升主動脈端血管橋吻合。這時可根據血管橋根數設計主動脈吻合口的部位。由於部分迂迴心肺灌注，升主動脈壁張力小，應用無損傷側壁血管鉗鉗夾部分升主動脈管壁也較方便。
單支或雙支血管橋的主動脈切口，可以分別做於升主動脈兩側前壁：3支以上血管橋的吻合口位置則應分別安排於升主動脈左前和右前方。先將升主動脈擬做吻合口部位的血管外衣剪去，鉗夾升主動脈前側壁，然後用特製主動脈打孔器打孔。常用打孔器有兩種，一種爲剪切式，應用這種打孔器時，術者可將圓圈狀咬剪頭咬住摺疊的主動脈前壁，咬住的血管壁應稍大於半圓面積，這樣咬剪後的主動脈口正好呈圓形（圖6.46.1.1.1-20A）。另一種則爲Goosen主動脈打孔器，應用這種打孔器是先在剪去外衣的主動脈壁用尖刀做一小切口，將打孔器頭端的滑動軸頭端經此切口插入主動脈腔，向外收縮緊滑軸，其上方圓形刀即將一塊動脈壁切下（圖6.46.1.1.1-20B）。此兩種打孔器切下的組織塊大約爲5～7mm直徑大小，即主動脈吻合口口徑。移植大隱靜脈血管橋在冠狀動脈端的順序一般是由心室的後面的血管橋開始依次往前進行，在升主動脈端吻合則是從上而下排列，這樣可以防止血管橋間的交叉受壓。先將靜脈橋遠端的小狗頭鉗松下，從冠狀動脈來的血液會立即將血管橋逆向充盈伸直。若回血少，也可通過插入血管橋近端的接頭注射生理鹽水將血管橋充盈伸直，將血管橋剪裁至適當長度，然後再在血管橋近端夾上小狗頭鉗，將剪成45°斜面血管橋近端的“足跟”部應用5-0縫線做一單純縫合，穿過主動脈切口相應部位，不做結紮，先於一側做連續縫合，到達主動脈切口中部後，再用另一側縫線繼續做連續縫合，兩端縫線在“足尖”相遇，將近端小狗頭鉗鬆開排盡血管橋和主動脈隔離腔內積氣，最後收緊和結紮縫線，完成吻合（圖6.46.1.1.1-21）。
做多支血管橋吻合，包括應用橈動脈血管橋時，方法同上。待血管橋全部吻合完畢，緩慢鬆開部分阻閉升主動脈的側壁鉗，以免撕裂或損傷吻合口，每個做好的吻合口上都應做好標記。開放循環後的血管橋長短應適宜，行徑自然，切忌扭曲或成角。
6.體外循環輔助灌注和停機 順利脫機是手術成功的一個重要環節，心肌從停搏和（或）機械性損傷恢復正常收縮功能需要一定時間，在此期間輔助灌注有利於心功能恢復。灌注流量可逐漸減少，待心肌收縮有力，循環穩定後再逐漸停機。若經較長時間輔助循環支持，心肌收縮力仍差，應靜脈滴注低濃度正性肌力藥物如多巴胺，腎上腺素或異丙腎上腺上腺上腺素。對術中或停機後高血壓狀態，則應加用硝酸甘油或硝普鈉類藥物治療。用藥後仍無法停機者，應及時做主動脈內球囊反搏支持。
12 術中注意要點
術中首先要進一步探查清楚冠狀動脈病變情況，及時設計旁路移植手術方案；採取血管橋時要作好標誌，以防止方向置反造成血流阻塞；進行吻合時手術野應顯露好，光線充分，戴放大鏡操作更爲確切；吻合口縫到冠狀動脈切口兩端時應注意顯露和防止縫線掛住後壁；吻合口完成後發現有漏血時應立即補針縫合；對吻合口嚴重漏血或多處漏血，有時應拆除縫線，重新吻合。
術中可能遇到幾種特殊情況：
1.誤傷伴行靜脈 在尋找前降支靶血管時，可能將伴行的心大靜脈切開。靜脈壁很薄，一旦切錯容易識別，鑑別困難時可插入探針探查，有助於與靶血管區別。處理方法可應用7-0線立即縫合，不致造成不良後果。
2.切穿冠狀動脈後壁 應以預防爲主，在靶血管充盈狀態下切開管腔比較穩妥，一旦誤傷後壁，可應用7-0縫線修復，在管腔內做連續縫合，縫線兩端應穿出後壁，線結打在血管壁外方（圖6.46.1.1.1-22）。
3.冠狀動脈切口下方遇侷限性斑塊 可將切口往下延伸，並做跨斑塊的血管橋吻合，保障斑塊近、遠端血流通暢（圖6.46.1.1.1-23）。
4.主動脈前壁鈣化 應選用內乳動脈或胃網膜右動脈移植，或避開鈣化部位。當移植幾個靜脈橋受限時，可做1或2個靜脈橋間的端-側吻合。此方法也可在切取靜脈橋不夠長時應用（圖6.46.1.1.1-24）。若鈣化比較侷限也可做部分升主動脈壁切除和應用補片修補，大隱靜脈橋可吻合於補片上。
5.血管橋太長或太短 都會導致血管橋成角或扭曲，影響血流通暢性。過長者可適當調整血管橋行徑，若不成，則需切除一段再吻合；過短者可將血管橋近端吻合於另一血管橋上（圖6.46.1.1.1-24）或在斷端之間加接一段。
6.血管橋扭曲 180°以上的扭曲會導致血管橋的阻塞，糾正方法是把兩個狗頭鉗將扭曲的血管橋兩端夾住並切斷，展直後將斷端在相對的兩側壁上各做一小切口，以擴大吻合口並做連續縫合（圖6.46.1.1.1-25）。
7.移植血管橋血流不暢 或無血流通過，首先要檢查兩端吻合口，並用手指將靜脈血管橋內血液擠空，再根據充盈情況尋找哪一端的問題，問題找出後需要拆除再縫者，立即拆除重縫。
8.吻合口出血 未復跳前出血應找準出血部位加以縫合，復跳後出血，先予以壓迫，經壓迫不止或有明顯出血，應考慮再次誘導心臟停搏，在停搏下縫合止血，或拆除吻合口重新吻合。
13 術後處理
應強調的是，這類病人年齡都比較大，有動脈硬化，心肺功能也較差，所以要特別注意：
1.維持循環穩定 循環不穩定，特別是低血壓或高血壓未及時糾正，容易引起圍術期心肌梗死，所以術後首先應嚴密監測動脈壓，中心靜脈壓和左房壓。對血壓過低，要及時處理；藥物難以控制的低心排應儘早做主動脈內球囊反搏支持。有一部分手術後早期出現高血壓的病例，若處理不及時可導致高血壓腦病、出血、甚至心肌梗死，應及時應用血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油，並給予適當鎮靜。
2.預防心律失常 冠狀動脈旁路移植術後，室性心律失常發生率可高達36%，可能是心肌缺血，低血鉀，酸中毒和心肌再灌注損傷的後果。術後應及時進行血氣及血液電解質的監測，特別要注意糾正低血鉀。對多發性室性早搏及時給予利多卡因；術中安置臨時心肌起搏電極，提高心動過緩病人起搏節律（比自身心律快15～25次/min）也是一個防治室性心律失常的重要措施。
3.充分給氧改善肺功能 肺功能衰竭是導致術後早期死亡的一個重要原因，而且這類病人在術前往往就有不同程度老年性慢性支氣管炎或通氣功能障礙，所以應特別注意對呼吸功能監護和支持。回監護室後，立即牀旁攝片，以觀察氣管插管深度，有無肺不張，胸腔積液或氣胸。術後一般輔助呼吸8～12h，以減輕心臟做功和提高氧供。待循環穩定，血氣正常，肌力恢復後方可脫離呼吸機。72h內不能脫機者，應考慮氣管切開和繼續進行人工通氣。