2 基本信息
《職業性慢性輕度汞中毒臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、職業性慢性輕度汞中毒臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲職業性慢性輕度汞中毒（ICD-10：T56.101）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據國家職業衛生標準GBZ89-2007《職業性汞中毒診斷標準》，參考《中華職業醫學》（何鳳生主編，人民衛生出版社出版）和《臨牀職業病學》（趙金垣主編，北京大學醫學出版社）。
2.具有下列任何3項者：
（1）神經衰弱綜合徵，表現爲頭暈、乏力、失眠、多夢、健忘、易激動、注意力不集中、工作效率降低等 ；
（2）口腔-牙齦炎，表現爲流涎、黏膜充血、糜爛、潰瘍，牙齦腫脹、痠痛、滲血，牙齒鬆動、脫落 ；
（4）近端腎小管功能障礙，如尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1- MG）、視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein，RBP）等尿低分子蛋白含量增高；
（5）尿汞增高：指長期從事汞作業勞動者尿汞高於其生物接觸限值20μmol/mol肌酐（35μg/g肌酐）或經驅汞試驗（5%二巰丙磺鈉5ml，肌注）的24h尿汞總量＞45μg/d。
3.需排除以下疾病：帕金森病、腦血管疾病、慢性酒精中毒、甲狀腺功能亢進、慢性精神疾病等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據GBZ89-2007《職業性汞中毒診斷標準》、《中華職業醫學》（何鳳生主編，人民衛生出版社出版）和《臨牀職業病學》（趙金垣主編，北京大學醫學出版社）。
1.驅汞治療：首選藥物爲二巰丙磺鈉（每次2.5～5.0 mg / kg，1次/日，肌內注射或靜脈滴注），亦可選擇二巰基丁二酸（0.25g/次，2次/日，口服）。
一般用藥3天爲一療程，若驅汞後24h尿汞總量仍＞45μg/d，則繼續行下一療程驅汞治療，但兩個療程之間間隔至少3～4日，一般總療程（含驅汞試驗）不超過5個療程。
2.對症支持治療：對於口腔-牙齦炎除注意口腔衛生外，可給予2%碳酸氫納、複方氯己定漱口液、鹽水等含漱；神經衰弱可使用鎮靜安神、健腦補腎藥及中醫中藥辯證施治；硒化合物、谷胱甘肽、維生素類等均有助於症狀改善。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-35天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：T56.101 職業性慢性輕度汞中毒疾病編碼。
2.當患者同時合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎心功能、血清電解質、血脂、血糖、血尿酸、感染性疾病篩查；
（3）尿β2-MG、尿RBP、尿α1 -MG；
（4）一次性尿汞：採用點採樣標本，尿汞需用尿肌酐校正。對尿肌酐濃度＜0.3g/L或＞3.0g/L的尿樣建議重新留尿檢測；
（5）24h尿汞總量：驅汞試驗及驅汞治療時，需進行24h尿汞總量測定；
（7）口腔科會診。
（1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）；
（2）甲功三項[血遊離甲狀腺素（FT4）、血遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血促甲狀腺激素（TSH）]、神經-肌電圖（出現震顫者可選做）；
（3）頭顱CT/MR（需排除腦血管疾病、帕金森病者可選做）；
4.1.7 （七）出院標準。
1症狀緩解；
2.病情穩定；
3.沒有需要住院處理的合併症和/或併發症；
4.驅汞後24h尿汞總量≤45μg/d。若經5個療程驅汞（含驅汞試驗及驅汞治療），尿汞仍＞45ug/d者亦建議出院，1個月後回醫院複查。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.治療過程中出現嚴重併發症；
2.伴有其他疾病，需要進行診斷治療；
3.患者因特殊原因不能配合診療工作；
4.患者因特殊原因要求出院終止治療；
4.2 二、職業性慢性輕度汞中毒臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲職業性慢性輕度汞中毒（ICD-10：T56.101）。
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：7-35天
時間 | 住院第1天 | 住院第2~4天 | 住院第5~7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 初步評估病情 □ 完成病歷書寫 □ 完善必要檢查 □ 根據病情對症支持治療 □ 簽署相關通知書、同意書等 | □ 上級醫師查房，完善診療計劃 □ 處理基礎性疾病及對症支持治療 □ 住院醫師書寫病程記錄 □ 驅汞試驗 | □ 上級醫師定期查房，完善診療計劃 □ 評估輔助檢查的結果。根據驅汞試驗的24h尿汞總量結果，確定是否需驅汞治療 □ 處理基礎性疾病及對症支持治療 □ 住院醫師書寫病程記錄 □ 向患方交代病情 □ 向廠方交代病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 二級～三級護理（根據病情） □ 飲食 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 對症支持治療 □ 感染性疾病篩查 □ 尿β2-MG、尿RBP、尿α1- MG、尿肌酐 □ 尿NAG（必要時） □ 胸片、心電圖 □ 口腔科會診 | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 二級～三級護理（根據病情） □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 驅汞試驗：二巰丙磺鈉5ml，肌內注射，qd×3天 □ 24h尿汞總量：qd×3天 □ 對症支持治療 □ 腦電圖（必要時） □ 血FT4、FT3、TSH（必要時） □ 神經-肌電圖（必要時） □ 頭顱CT/MR（必要時） | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 二級～三級護理（根據病情） □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 對症支持治療 □ 異常指標複查 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 指導留尿 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣傳教育 □ 心理護理 □ 完成護理記錄書寫 □ 執行醫囑，用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 做好住院期間的健康宣傳教育 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 指導留尿 □ 靜脈取血 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導 | □ 繼續觀察患者一般情況及病情變化 □ 做好住院期間的健康宣傳教育 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導 |
病情變異記錄 | □ 無□有，原因： 1. 2. | □ 無□有，原因： 1. 2. | □ 無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院期間 | 出院前1-3天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 處理基礎性疾病及繼續對症支持治療 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 確定出院日期及出院後治療方案 □ 出院前一天開具出院醫囑 □ 住院醫師書寫病程記錄 | □ 完成常規病程記錄、上級醫師查房記錄、病案首頁及出院小結等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 二級～三級護理（根據病情） □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 對症支持治療 □ 驅汞治療（一般1～4個療程，具體根據病情確定） □ 24h尿汞總量qd×3d（每一療程驅汞治療時） | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 二級～三級護理（根據病情） □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 對症處理 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
護理 工作 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 指導留尿 □ 靜脈取血 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 出院準備指導 | □ 出院注意事項 □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情變異記錄 | □ 無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
