7 概述
眼眶爲四邊錐體形腔,眶的邊緣很厚,具有保護眼球的作用。眶的骨壁很薄,眶內壁及眶底的骨壁僅有0.5~1mm厚度,因此很容易破損而受鼻旁竇帶來的病菌感染。
眶底是眶的入口,長34.9~36.7mm,寬38.5~39.8mm,深46.9~47.9mm,容積爲27.4~29.3ml。但眼球近似球形,垂直徑爲23mm,水平徑爲23.5mm,前後徑爲24mm,初看起來,眶的前部似乎大部分爲眼球佔據,實際上眼球僅佔眶口面積的1/2.5,眼球與四周眶壁之間尚有很大間距。另一方面,眼眶與眼球容積之比爲4.5∶1,說明眶內尚有很大空隙。因此,從前面來的異物可以在眼眶與眼球之間進入眶內。最常見的進入途徑是從內眥部進入,其次是上瞼或下瞼進入,從外眥部進入者最少。換言之,這些異物都是從眼球旁進入眼眶深處,眼球沒有受到直接損傷,多數保留了視力。當然也有少數高速飛來的異物,可以貫通眼球,存留在眶內,甚至進入顱內,形成眶顱聯合異物傷。
常見的眶內異物有彈片、汽槍子彈、玻璃、石塊、木片、竹片或樹枝。臨牀上的主要表現是頭痛、眼痛、眼瞼及球結膜水腫,有的尚可有眼球輕度突出。這些異物因爲可以導致許多合併症,如眶內出血、眶蜂窩組織炎、眶內膿腫、眶內肉芽腫及瘻管等,所以術前診斷十分重要。但是病史常常不能確診,必須藉助 X線照片、B超、CT或磁共振檢查。CT檢查能顯示異物的性質、個數,還能顯示眶骨骨折和顱腦損傷等合併症。
8 適應證
眶內異物取出術適用於:
1.受傷當時傷口未閉,異物較大且位置在近眶緣的表淺部位,用探針可以觸及,略加擴大傷口,異物可鉗出,或用電磁鐵吸出者。
5.有機物異物、毒性物質或放射性物質在組織中將引起反應和損害者。
6.化學性質活躍的銅、鐵等金屬異物。
7.木質異物(圖8.10.5.1-1A~C,8.10.5.1-2A~C)。
9 禁忌症
1.異物位置不確切,分離組織時造成眶組織的嚴重損傷或手術失敗者。
2.異物的部位特殊,取異物可能損傷眼球、視神經或視功能者。如必須手術,術前應周密計劃。危及腦組織者應與神經外科協同手術。
3.有嚴重全身疾患者不宜手術者。
11 麻醉和體位
全身麻醉或局部麻醉。爲了使麻醉能維持較長的有效時間,局部麻醉應當採用1%或2%的利多卡因與0.5%或0.75%的布匹卡因各半混合,並在每毫升混合麻醉劑中加入透明質酸鈉30U。眶組織已有炎症反應者,不宜使用球后注射麻醉。
術前準備和麻醉
12 手術步驟
異物入眶的傷口尚未閉合者(有時可見眶脂及滲出的血液),首先消毒傷口,用抗生素液沖洗傷道,用消毒無菌探針沿傷道進入眶內,直至傷道末端,輕輕探查有無異物。
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圖1 | 圖2 |
⑵如取出眶尖部異物,可做眶外側壁切開(圖2)。
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圖3 | 圖4 |
⑷將骨緣及部分骨壁切開並向後翻轉(圖4)。
⑸在中間水平位,朝向眶尖剪斷骨膜(圖5)。
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圖5 | 圖6 |
⑹用小手指探查異物所在,再用蚊式鉗分開眶脂肪,在直視下夾取異物(圖6)。
⑺縫合眶骨膜(圖7)。
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圖7 | 圖8 |
⑻用不鏽鋼或鉭絲固定眶骨(圖8)。
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圖9 | 圖10 |
⑽分層縫合筋膜及皮膚,放置引流條,術後24小時取出(圖10)。
眶肌錐內異物,取出術步驟:①眶外側壁皮膚切口(圖8.10.5.1-4);②剪斷外眥韌帶、眶隔膜及切開骨膜(圖8.10.5.1-5);③取與眶底和顱底成45°角鑽斷骨緣(圖8.10.5.1-6);④用咬骨鉗將骨緣及部分骨壁向後翻轉(圖8.10.5.1-7);⑤在中間水平位置,朝向眶尖,剪開骨膜(圖8.10.5.1-8);⑥用小指伸入眶內探查異物所在,捫到異物後,用蚊式鉗分開眶脂,在直視下用異物鉗夾住取出異物(圖8.10.5.1-9);⑦縫合眶骨膜(圖8.10.5.1-10);⑧用不鏽鋼或鉭絲固定眶骨(圖8.10.5.1-11);⑨將外眥韌帶重新縫在眶骨膜內面(圖8.10.5.1-12);⑩分層縫合筋膜及皮膚(圖8.10.5.1-13);?放置引流條,術後24h取出。