2 基本信息
《眼眶爆裂性骨折臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年4月19日《國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕401號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕401號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了阿爾茨海默病等24個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/） 發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年4月19日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、眼眶爆裂性骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲眼眶爆裂性骨折（ICD-10: H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修復術（ICD-9-CM-3:08.3）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年），《眼科臨牀指南（PPP）》（美國眼科學會編，中華醫學會眼科學分會編譯，人民衛生出版社，2013年）
1. 較明確的外傷史。
2. 患者表現爲眼球內陷和/或位移、眼球運動障礙、複視、眶下神經支配區感覺異常等。
3. 骨折發生早期，患者因眼眶組織血腫和水腫，可表現爲眼球突出、上瞼下垂和眼球運動障礙等。
4. CT顯示：
（1）眶底骨折，軟組織和/或下直肌嵌頓於骨折處或疝入到上頜竇；
5. 鑑別診斷：
（1）因神經系統疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；
（2）複合性眼眶骨折。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社,2007年）和《眼科手術學—理論與實踐》（George L Spaeth著，謝立信譯，人民衛生出版社，2005年）
1.藥物治療：適用於CT掃描顯示眼外肌不明顯嵌頓,眶壁骨折和缺損較小,眼球內陷不明顯的患者。
2.手術治療：大多數眼眶爆裂性骨折需要手術治療。外傷後2～3周內實施的手術爲早期手術，4周以後爲晚期手術，推薦早期手術。手術適應證：1.視覺障礙性複視持續存在；2.被動牽拉試驗陽性，CT掃描顯示軟組織和（或）眼外肌嵌頓或疝出；3.大於2mm的眼球內陷或眼球位移。
3.合並眼外傷的患者，先進行眼外傷處理，待眼球狀態穩定後再行眼眶骨折修復術。
4.1.4 （四）標準住院日爲5-7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合爆裂性眼眶骨折疾病編碼（ICD-10: H02.4，Q10.10）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能，腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.眼部專科檢查：
（5）被動牽拉試驗；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，結合患者病情合理使用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2-3天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手術內固定物：鈦網、鈦釘、多孔聚乙烯、可吸收網，羥基磷灰石材料、生物膠、人工骨膜等。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.術中根據患者病情可使用內窺鏡系統、導航系統、或內鏡導航系統。
4.1.9 （九）術後住院恢復3-4天。
1.必須複查的檢查項目：
（4）眼球位置；
2.術後用藥：
（1）按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，結合患者病情合理使用抗菌藥物；
（2）糖皮質激素類1-2天。
4.1.10 （十）出院標準。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術前實驗室檢查異常，需要複查相關檢查，導致住院時間延長。
2.有影響手術的合併症，如眶尖綜合徵、眶上裂綜合徵、眶內水腫、結膜水腫、結膜脫垂和下瞼內翻、外翻、退縮等，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲眼眶爆裂性骨折（ICD-10：H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修復術（ICD-9-CM-3:08.3）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：5-7天
時間 | 住院第1天 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天（手術日） | |||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據體檢行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 籤手術知情同意書 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | |||||
重 點 醫 囑 | □ 眼科一級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查 □ 超聲心動圖（必要時） | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： 術前醫囑： □ 常規準備明日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修復術（植入材料消毒，計算機輔助手術設計） □ 術前禁食、禁水 | 長期醫囑： □ 眼科術後一級護理 □ 普通飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑： □ 傷口物理降溫 □ 光感監測 | |||||
主 要 護 理 工 作 | □ 入院護理評估 □ 執行醫囑 □ 完成護理記錄單書寫 | □ 介紹有關疾病的護理知識 □ 術前心理與生活護理 □ 健康宣教：術前術中注意事項 □ 執行手術前醫囑 □ 完成術前護理記錄單書寫 | □ 觀察生命體徵變化 □ 傷口滲出 □ 監測術眼光感 □ 健康宣教：術後注意事項 □ 術後心理與生活護理 □ 執行術後醫囑 □ 完成手術當日護理記錄單書寫 □ 觀察動態病情變化，執行醫囑 | |||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||||
護士 簽名 | ||||||||
簽名 |
時間 | 住院3-5天 （術後第1-2天） | 住院5-6天 （術後第3天） | 住院7天 （術後第4天，出院日） | ||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症，觀察切口癒合情況，明確是否出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 | ||||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 眼科術後二級護理 □ 普通飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑： □ 術眼常規換藥 □ 術眼繃帶包紮或傷口物理降溫 | 長期醫囑： □ 眼科術後二級護理 □ 普通飲食 □ 抗菌素滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑： □ 術眼常規換藥 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 術眼潤眼凝膠塗眼 □ 術後複診 | ||||
主要 護理 工作 | □ 執行術後長短期醫囑 □ 健康宣教：手術後相關注意事項，介紹有關患者康復鍛鍊方法（眼肌訓練方法） □ 術後用藥知識宣教 □ 監測患者生命體徵變化、觀察術眼：視力、眼球運動、複視、下瞼位置和形態、腫脹程度 □ 執行醫囑，落實護理措施 □ 術後心理與生活護理 □ 完成術後護理記錄單 | □ 執行術後長短期醫囑 □ 監測患者生命體徵變化、觀察術眼：視力、眼球運動、複視、下瞼位置和形態、腫脹程度 □ 執行醫囑，落實護理措施 □ 術後心理與生活護理 □ 完成術後護理記錄單 | □ 出院指導及注意事項 □ 執行醫囑、完成出院護理記錄單 | ||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||
護士簽名 |
醫師簽名 |
