5 概述
胸廓成形術是一種永久性的,不可復原的萎陷治療方法。切除部分肋骨,使胸廓下陷,以減少胸腔容量,從而使有病變的肺組織被直接壓縮而靜息,以促進空洞閉合及肺組織的纖維瘢痕化,使病竈修復與癒合。50多年前,胸廓成形術曾經是肺結核外科治療的主要手術方法,該方法可使肺萎陷處的血液及淋巴迴流變得緩慢,毒素吸收減少,避免了肺內淋巴、血行的結核播散,同時局部分泌物的減少,也降低了支氣管內播散的機會,另外胸廓下陷使肺得到最大的纖維收縮,減輕了膈肌、縱隔的牽引,使空洞易於閉合。
胸廓成形術一般分兩期進行,自上而下,每期切除3~4根肋骨,這樣可以避免肺活量驟然減少及胸壁軟化而引起的反常呼吸。近20多年來,由於麻醉方法的改進及手術技術的提高,尤其是有效抗結核藥物的應用,使肺切除術更爲安全,因此採用胸廓成形術者明顯減少,但對於不能做肺切除術的患者仍有可能施行這種手術。
胸膜外胸廓成形術是多年來最常用的手術方法,一般分兩期完成,第一期切除第1~3或者第1~4肋,第二期切除第4~7或者第5~8肋。分期手術的間隔爲2~3周。肺及胸膜纖維化顯著,或慢性病例,估計術後胸壁反常呼吸運動不重,患者一般體質較好者,也可一期完成全部手術。
8 術前準備
1.患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查,進一步瞭解病變的詳細情況,(病變的範圍、內部結構、與鄰近組織和血管的關係以及支氣管腔內的變化等),以便決定手術方法和切除的範圍。
2.心肺功能檢查 術前肺功能的評估很重要。常用的肺功能臨界參考值:肺活量在1500ml以下,最大通氣量40L/min以下,時間肺活量第1秒在70%以下,通氣儲量在86%以下,選擇肺切除手術時,須慎重考慮切除的範圍。有時,須結合臨牀具體情況綜合評估,如患者活動量的大小,爬樓梯的層數、速度以及活動後的呼吸次數、脈搏、動脈血氧飽和飽和度等。準備作一側全肺切除術的患者,最好能測定分側肺功能。對於有高血壓者,應控制至理想水平。有心肌梗死者,應待其病情穩定半年以上,並無近期心絞痛發生的情況下才考慮手術治療。
3.選擇有效的抗結核藥物和抗生素 長期使用抗結核藥物,痰菌陽性者,應作結核菌耐藥試驗。有耐藥發生時,術前還應加用第二線抗結核藥物或新的抗結核藥,以確保患者術後順利恢復。空洞型肺結核及支氣管擴張者,如痰量較多或合併有繼發感染,術前應作細菌培養和藥敏試驗,並設法使痰量減少。
4.注意其他臟器疾病的治療 判斷肝腎功能不全及損害的程度,對手術成敗影響很大。對於慢性肝炎引起的肝功能不全或有腎功能不全者,應細緻檢查及治療。有糖尿病者,要控制其血糖和尿糖水平接近正常,以免術後發生併發症。
10 手術步驟
10.1 1.切口
標準後外側剖胸切口,切口上端需平或稍過肩胛岡,切口下端繞過肩胛下角,向前達腋中線(圖5.4.6.2.1-1)。依次切開胸背部肌層如斜方肌、背闊肌、菱形肌,將肩胛骨提起,切斷剝離前鋸肌,用肩胛骨拉勾,將肩胛骨向上牽拉,以顯露上部肋骨(圖5.4.6.2.1-2)。
10.2 2.切除上部肋骨
先切除第4(或第3)肋骨,繼續向上切除第3、2、1肋骨。應切除肋骨後端、胸椎橫突,向前直到肋軟骨。爲避免胸壁不穩定性和防止反常呼吸運動,一次切除肋骨數應爲3~5根,否則易產生術後併發症。分開前鋸肌在上位肋骨的附着點後,於骨膜下切除整個第2肋和第3肋的後2/3(圖5.4.6.2.1-3)。第1肋骨短小,呈水平位,其上前部有鎖骨下靜脈經過,前斜角肌肌腱附着點之後爲鎖骨下動脈,第1肋後端及第1胸椎橫突前爲臂叢神經根,在剝離第1肋骨骨膜及切除時,必須注意保護上面的血管神經,在骨膜鞘中操作可避免對它們的損傷。先將第1肋骨前緣下之骨膜切開,剝離其下面,再用鈍頭剝離器在手指的引導下,緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面,以手指保護鎖骨下動脈、靜脈。剝離器勿超過指尖。剝離第1肋骨上面時,宜先剝離前斜角肌結節之兩側部分,待有空隙時,將前斜角肌肌腱緊貼肋骨剪開,此時鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經可被推開。從後方用第1肋骨剪或線鋸剪斷第1肋骨,向下牽拉已剪斷的第1肋,暴露塞比洛韌帶(圖5.4.6.2.1-4),切斷第1、2、3塞比洛韌帶,以便胸頂更好地塌陷。向下牽拉已剪斷的第1肋,也有助於暴露和分離前肋骨軟骨關節(圖5.4.6.2.1-5~5.4.6.2.1-7)。在胸廓成形術中,是否切除第1肋骨尚有爭議,爲治療肺結核而要達到充分的肺尖萎陷,就應切除第1肋。如果是爲消滅感染膿腔或預防肺切除後的殘腔而施行胸廓成形術,就不必切除第1肋,這對維持頸、肩胛帶及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎橫突不切除,第2胸椎以下的橫突是否切除,則視萎陷的要求而定。一般爲了最大限度萎陷,與切除肋骨相應的胸椎橫突應大部分切除,如不需要廣泛的萎陷,則不必切除胸椎橫突。切除肋骨後端及胸椎橫突時,注意先將後鋸肌及骶脊肌的外側部剝開,用拉勾牽向中線,再用直端分叉骨膜剝離器沿肋骨後段各面進行剝離,要注意保護胸膜不要撕破,將胸膜的縱隔面與肋骨後端和橫突分開,用方頭骨鉗咬除肋骨後端和橫突大部,以紗布壓迫止血或縫扎止血。
肋骨切除後徹底止血,沖洗創面,逐層縫合傷口,一般不放引流,有胸膜破裂時,應放胸腔閉式引流。估計滲血、滲液較多時,可放置負壓吸引管,以便引出液體。最後傷口加壓包紮,以免發生反常呼吸運動。
10.3 3.第二期胸廓成形術
根據患者恢復情況,一般在術後3周進行,經原切口切開,但最上部可不切開,切除第4~7肋或第5~8肋後端,前端要保留適當長度,保留之長度自上而下遞增,但最長的一根不應超過腋中線(圖5.4.6.2.1-8,5.4.6.2.1-9),術終加壓包紮。