5 概述
胸11～腰2椎體是結核好發部位。因其病竈位於胸椎與腰椎接界處，同時多具有椎旁膿腫和腰大肌膿腫的兩重性，故手術必須經胸椎與腰椎處入路，才能達到徹底清除病竈目的。爲救治癱瘓，恢復運動功能，應儘早進行病竈清除和減壓術。手術相關解剖見下圖（圖3.12.1.4-1～3.12.1.4-3）。
9 麻醉和體位
採用氣管內插管或靜脈複合麻醉，也可採用硬膜外阻滯麻醉。前者安全效果好，後者有麻醉不完全，肌肉鬆弛不滿意，影響手術操作等缺點。另外胸膜一旦損傷破裂，容易發生呼吸困難，因此要有插管的準備。
側臥位，術側在上。胸腰部對準手術檯的“腎橋”，並與手術檯保持90°，將“橋”搖起，術側肋緣與髂嵴間的距離加大，便於手術操作。軀幹兩側用沙袋固定，兩上肢向前伸直，術側下肢髖、膝關節呈半屈曲位，兩腿間用軟枕墊起，並用腿帶固定下側下肢。另外，也可以用負壓墊維持體位。
10 手術步驟
1.切口 胸腰聯合切口（又稱腎切口），成人一般長25～30cm。切口特點：上段爲胸椎肋骨橫突切除的術式，下段爲腰椎倒“八”字切口的術式。切口位置應根據病竈位置、範圍、腰大肌膿腫大小決定，病變位置偏高，如胸11、12、腰1病變者，切口上部由第10胸椎棘突旁開兩橫指處起，縱行向下至第12肋骨處轉向外下，沿第12肋骨達其遊離尖部。注意第12肋骨的特點，其長短、粗細差異很大，術前應仔細複習X線片，以免將第11肋骨當成第12肋骨。再根據腰大肌膿腫大小，繼續向腹壁方向延伸。如膿腫小者，遠端至腋中線髂嵴上方即可，膿腫大者，可延至腋前線髂前上棘內側緣。病變位置偏低，如胸12腰1病變者，切口上段起自第11胸椎棘突旁開兩橫指向下延伸方向及長短與上述相同（圖3.12.1.4-4）。
2.顯露病竈。沿切口方向切開皮膚、皮下、淺深筋膜，即可顯露背闊肌和腹外斜肌。先切斷背闊肌上部，再切斷下後踞肌下部和骶棘肌外側部分，就可以露出橫突和第12肋骨。病變累及胸11時，則應咬除第11、12椎體橫突及第11肋骨後段和第12肋骨全部，結紮胸11肋間神經血管分支。小心將胸膜向前推開，即露出胸11、12椎體的側前方。病變累及胸12以下時，只顯露並切除第12肋骨全部即可，如果第12肋骨爲短肋，也可以不切除（圖3.12.1.4-5）。
3.切除橫突時易出血，可先用手術刀順橫突尖部四周切至根部，再迅速咬除，一咬到底。剝離肋骨膜時應循“上順下逆”的剝離方法，即剝離肋骨上緣時，骨膜剝離器應從後向前推進，剝離下緣時，骨膜剝離器應從前向後推剝。骨膜剝離器不能脫出骨膜外，必須緊貼肋骨，防止損傷胸膜。切除肋骨頭時，應先用手術刀順肋骨頭背側與橫突殘端間斷切斷其附着的韌帶及肋椎後側關節囊，用骨膜剝離器順肋骨內側面骨膜下小心剝離至肋椎關節囊前側，然後轉向後側向前小心撬松肋椎關節及肋骨頭，用咬骨鉗夾住旋轉拔除。
4.沿第12肋骨牀遠端及胸12肋間神經血管上方或下方切開腹外，腹內斜肌和腹橫肌，露出腹膜外脂肪，腎周圍脂肪囊和膨隆的腰大肌。切開腎周圍脂肪囊的包膜，用鹽水紗布裹住手指從後腹膜和腰大肌膿腫壁前側向中線分離腹膜、輸尿管、睾丸或卵巢動、靜脈，充分顯露出腰大肌膿腫及上部腰椎的側面。切開第12肋骨牀後，要認清胸膜反折與腰1橫突和第12肋骨之間的解剖關係。胸膜反折的位置，由第1腰椎橫突向外側與軀幹劃一垂直線，該線與第12肋骨所形成的交叉爲標誌，在此交叉後方三角區內，即爲胸膜反折部。檢查胸膜是否與肋骨牀有粘連，如有粘連，則先從肋骨牀，胸壁和膈肌間將胸膜分開，注意防止損傷胸膜，如破裂，須立即用荷包或肌瓣填塞縫合修補，氣胸明顯者，應及時抽除。向前推開緊貼胸12、腰1椎體前方的胸膜後，顯露出椎旁膿腫。將椎旁膿腫和腰大肌膿腫之間軟組織分離，用兩把大彎血管鉗夾住切斷結紮其間較粗大的腰升靜脈，如處理不妥，出血較多。此時上下兩部分切口已完全聯合在一起，整個病竈已充分顯露（圖3.12.1.4-6，3.12.1.4-7）。
5.清除病竈 ①清除膿腫。將膿腫顯露清楚，周圍先用紗布隔離。在膿腫壁中間切一小口，吸盡膿汁後，延長膿腫壁切口，用刮匙搔刮膿腫壁，刮除膿腔中的乾酪樣組織和死骨，反覆沖洗後填入溫鹽水紗布止血。如對側膿腫較小可以同時清除，大者不易清除時，可擇期另做切口清除。②骨病竈清除，對上腰椎的病竈有時不易發現。可以利用膿腫內通向病竈的竇道尋找，也可以由膿腫外或膿腫內外結合等方法尋找確定骨病竈位置。病竈確定後，先在腰椎中間部找出和結紮腰動靜脈。其方法可用兩把長柄骨膜剝離器壓住椎體中間部側面的前後方以阻斷血流，用手術刀在兩把骨膜剝離器間縱行切開，其內包括腰動、靜脈和椎體骨膜，用另一把骨膜剝離器將切開的骨膜等向前後剝開，直至露出椎體骨皮質，用兩把膽囊鉗或米克斯鉗夾住掀起的骨膜及切斷結紮血管（圖3.12.1.4-8，3.12.1.4-9）。
6.關閉切口 病竈清除完畢後，用等滲鹽水沖洗傷口。病竈內置入異煙肼200mg，硫酸鏈黴毒1g，切除部分膿腫壁組織，膿壁一般不作縫合，分層次縫合切口。