6 概述
在進行膝關節鏡檢查時，必須瞭解膝關節的解剖，明確其解剖部位，以選擇正確入路，此點十分重要，否則選擇的入路不當則發現不了病變或需花費很長時間，而致軟骨受到損傷。應掌握“三角操作技術”，即關節鏡由膝入口進入進行觀察，而手術器械由另一入口進入關節，在關節視野內進行操作。
一些膝關節病變行關節鏡手術操作比較容易，如滑膜活檢、滑膜皺襞切開、遊離體摘除等。在另一些手術如半月板部分或全部切除則比較困難，需要有較熟練的技術和豐富經驗。
7 適應症
膝關節鏡手術適用於：
1.診斷性檢查 Jackson（1972）提出膝關節鏡診斷性檢查適用於診斷有疑問的病例。其檢查指徵有：
（2）病人主訴與體徵表現相矛盾者或體徵不多的病例；
（3）病人曾經受1次以上手術而仍有症狀者；
（4）關節鏡觀察有助於診斷或病理情況研究者，例如單個關節疼痛，觀察滑膜改變及活檢有利於確定診斷者；
（5）有經濟訴訟問題者。隨着對關節鏡的廣泛應用，目前已經提出關節鏡檢查的絕對指徵。在膝關節鏡手術或切開手術前進行關節鏡檢查可較好地估價或確定臨牀診斷，並有助於手術切口或手術方法的選擇。如對膝關節骨關節炎的病例行手術前關節鏡檢查，可決定是行脛骨高位截骨還是行關節清理術。
2.手術 Kandy（1982）提出膝關節鏡手術的指徵可分爲五類：①機械性膝關節內擾亂（machanical derangement），包括半月板全切或部分切除、關節內遊離體摘除、關節內異物取出、關節軟骨損傷磨削術等；②膝關節前方疼痛（anterior knee pain），包括滑膜皺襞切開術、髕骨軟化切削術、脂肪墊肥厚切除等；③滑膜病變，包括滑膜活檢、滑膜切除、膝關節內粘連分離；④韌帶損傷前、後“十”字韌帶重建，“十”字韌帶殘端切除；⑤退行性關節炎，包括關節清理。
9 術前準備
1.術前應明確病人何側爲患肢。
2.皮膚滅菌及鋪單 由大腿止血帶或固定架到踝部進行皮膚滅菌。鋪無菌巾，只暴露出膝部。爲防止灌注鹽水浸溼腿部無菌巾，可在無菌巾上黏一層手術用膠膜。爲防止污染，應在手術者腰以下圍以無菌單。
3.連接好電纜、光纜及管道，並將它們固定好，避免因滑動而造成污染。灌注用鹽水瓶掛於輸液架上，其高度應超過手術牀面1m以上。
4.爲便於確定關節膨脹後各關節入路的位置，在未灌注以前用龍膽紫在皮膚上畫出髕骨和髕韌帶內、外側關節間隙及股骨內、外髁的後緣、脛、腓側副韌帶等位置，並畫出髕骨橫徑，以便確定髕骨內、外側入路位置（圖3.18.2.7-1）。
10 麻醉和體位
若術者操作熟練，病人能夠合作，可採用局麻下進行膝關節檢查。如需行膝關節手術則以連續硬膜外麻醉爲宜。少數病人可採用全麻。
患側大腿中段縛好充氣止血帶。如行診斷性膝關節鏡檢查，止血帶可不充氣，以免影響滑膜等組織色澤形態的觀察。對於急性創傷病人及需行手術者，則在驅血後使用充氣止血帶。
病人仰臥位，可使用或不使用大腿固定架。使用大腿固定架時，應將大腿周圍用海綿墊保護（圖3.18.2.7-2）。膝關節伸直位，或將手術牀下端架腿板折下，使膝關節屈曲90°，小腿垂於手術牀遠端。
11 手術步驟
11.1 1.擴張膝關節囊
伸直膝關節，將髕骨推向外側，在髕骨外上方與股骨外髁交界的間隙處做一小切口。用灌注吸引針行膝關節穿刺，針頭進入到髕骨下面，如果針可向左右側自由擺動，則可確定針已進入關節腔內，向膝關節內注入等滲鹽水使膝關節髕上囊膨起。膝關節腔正常容積爲60～100ml。將針頭與懸吊的等滲鹽水瓶的皮管相連，使膝關節囊內充滿等滲鹽水。另一種方法是屈膝45°，觸及髕韌帶旁的關節間隙，即“象眼”，在此位置用針頭刺向股骨髁間凹的方向，逐步將膝關節伸直，針頭穿透脂肪墊、關節囊及滑膜，進到髕骨下方，向兩側搖擺針頭，確定針頭在關節腔內，然後向關節腔內注入等滲鹽水60～100ml，使關節囊膨脹後，即將針拔出，不連接入水管，因關節鏡也將由此位置進入關節腔（圖3.18.2.7-3）。
11.2 2.關節腔入路
診斷性膝關節鏡檢查常採用以下入路（圖3.18.2.7-4～3.18.2.7-10）。
（1）前外側入路：爲常用的入路。入路位置在外側脛骨平臺上方1cm，髕韌帶外側緣向外1cm處。除後“十”字韌帶、外側半月板前角、內側半月板后角及後關節囊的觀察有困難外，幾乎膝關節其他結構均可看到。由於入路很靠近外側半月板的前角，若切口位置過低，可能會損傷半月板前角。切口位置過高，則由於股骨髁的阻擋，關節鏡不能伸入到股骨髁與脛骨平臺之間隙內，而不能觀察到膝關節後側的組織。
（2）前內側入路：入路位置位於內側脛骨平臺上方1cm、髕韌帶內緣內側1cm處。關節鏡的觀察範圍與前外側入路相似，但此入路便於觀察內側半月板的后角及外側半月板的前角。
（3）後內側入路：入路位於股骨內髁後緣與脛骨平臺後內緣，半膜半腱肌前方三角區內（圖3.18.2.7-11）。屈膝90°，即可明顯觸及股、脛骨後內側緣形成的三角區。在關節囊未膨起前應在脛骨平臺上1cm，相當於股骨髁後緣處皮膚上做一標記。當關節囊充分膨脹，屈膝90°時，則關節囊後內側間隙局部隆起，用套管針在股骨髁後緣稍前下方平行股骨髁關節面穿透關節囊，拔除針芯後有液體從套管內流出，即表明套管位於關節腔內。置入70°關節鏡可看到內側半月板后角及後“十”字韌帶。如經中央入路置入關節鏡，則可經膝後內側入路置入器械，取出遊離體等。
（4）髕骨上外側入路：入路位於髕骨外上角的上方2.5cm，股四頭肌韌帶外側緣處。此入路可較好地看到髕股關節面在伸屈膝關節時的運動狀態及其對合情況，也可經髕上入路行滑膜切除。
經以上4個入路可較好地完成診斷性檢查。
（5）膝後外側入路：經此入路可見外側半月板後側邊緣、膕肌腱、前“十”字韌帶外側面等。手術方法爲膝關節內旋，屈曲90°，在膝外側關節間隙處，於腓骨頭近端、髂脛束的後緣與股二頭肌的前緣之間做一小切口（圖3.18.2.7-12）。關節囊充盈膨脹後，用套筒針向後關節囊方向穿刺，進針方向應平行於股骨髁關節面。無阻力後拔除針芯，若有液體流出即表明已進入後關節囊。穿刺時應注意勿損傷股骨關節面及膕後的神經血管束。
（6）髕骨旁內外側入路：經此入路可很好地觀察到髕前脂肪墊及內外側半月板前角。手術方法爲在近髕骨中段內側或外側做小切口，切開關節囊，將鈍頭套筒針向前內或前外側方向穿刺進入關節腔內（圖3.18.2.7-13）。屈膝20°～30°，關節鏡滑到髕骨下方後，沿股骨髁滑車溝下行，即可觀察到對側的半月板前角。經內側入路可看到外側半月板前角，反之亦然。
（7）中央入路：又名經髕韌帶入路。手術方法爲屈膝90°，在髕韌帶中線，髕骨下極以下1cm處做小切口，用不加套筒的穿刺針穿透髕韌帶，上下移動穿刺針劈開髕韌帶，擴大髕韌帶孔隙，用鈍頭套管針插入之，屈膝45°，將套管針穿入關節腔內，進點應在脂肪墊的上方，若刺入脂肪墊則妨礙視野（圖3.18.2.7-14）。
通過中央入路可觀察膝關節前內、前外側間隙，也可通過股骨髁間凹切跡進入後關節腔，用70°鏡可檢查後關節囊的情況。
11.3 3.置入關節鏡
行膝前外側入路，屈膝45°，在膝外側脛骨平臺上1cm髕韌帶旁開1cm，用15號刀片做一小切口。切開皮下後，用尖頭套管針向股骨髁間窩方向穿刺，抽出針芯，待有鹽水由套筒流出，即更換爲鈍頭芯。逐步伸直膝關節，將套筒插入髕骨下方與股骨滑車溝之間，進入髕上囊。在套筒接頭處連接入水或出水皮管，這樣膝關節腔內的入水及出水管道均已連接好，形成灌注吸引系統。將出水接頭關閉。
將套筒的鈍頭管芯針拔出，立即將10°或25°關節鏡插入套筒內，加固妥當，防止關節鏡滑出，連接關節鏡光源系統。在關節鏡目鏡處連接視頻採集頭。
11.4 4.膝關節鏡檢查
膝關節鏡檢查應按一定順序進行，這樣可便於操作，也避免遺漏病變。一般檢查先後順序爲髕上囊、膝內側間隙、膝內側溝隙、膝髁間切跡、膝外側間隙、膝外側溝、膝後內外側間隙。如膝後外側間隙經前入路不能看到，則需經後外側入路直接觀察。
檢查膝關節時，術者持關節鏡的手掌尺側應貼於小腿上，以穩定手的位置，並可控制關節鏡進入關節腔的深度及方向，也可避免疲累。
（1）髕上囊檢查：膝關節居伸展位，灌注擴張髕上囊，由髕上囊內側向外側移動關節鏡，按順序檢查髕上囊內側壁、頂部、底部、外側壁、髕股關節面，注意觀察滑膜、髕骨及股骨滑車切跡的軟骨面滑膜皺襞及股四頭肌肌腱等。正常髕上囊的穹窿部是圓幕狀，滑膜較薄，表面光滑，並可見其上的血管分佈。注意觀察滑膜絨毛的特點、血管分佈情況、炎症跡象等。有時可見髕上囊滑膜皺襞存在。滑膜皺襞爲胚胎殘留組織，呈片狀，多與髕骨縱軸呈垂直分佈而將髕上囊分隔開。在年齡較大的病例或有過炎症的膝關節，可見關節滑膜表面有較多的絨毛突起及滑膜血管的增生（圖3.18.2.7-15）。
將關節鏡放回股骨滑車切跡處，緩慢向外拔出，關節鏡斜面傾向髕骨，直到看見髕骨上緣。此時關節鏡位於髕股關節間隙，手指輕敲髕骨，可見髕骨上下移動，手指向內、外側推動髕骨，即可觀察到髕骨關節的各個面（圖3.18.2.7-16）。旋轉關節鏡向下方觀察股骨髁滑車切跡，注意股骨關節面的完整性。在髕骨內側旁有時可發現內側滑膜皺襞，起自相當於髕骨上極平面的關節內側壁，向遠端止於脂肪墊。內側滑膜皺襞可能爲導致膝關節疼痛的原因之一。
（2）膝內側間隙檢查：檢查髕股關節完畢後，直視下將關節鏡沿股骨內髁關節面的上緣緩慢向內側移動，待關節鏡移到股骨內髁內側面後，逐步屈曲膝關節，將套筒貼於股骨內髁內側面，逐步向前推進，此時即可看見膝關節內側溝。注意觀察有無粘連或遊離體存在。少許撤回關節鏡，可看到股骨內髁關節面，向外移動關節鏡，即達股骨髁與脛骨平臺間隙。外展外旋小腿使膝外側間隙增寬，膝關節屈曲到不同角度，用關節鏡觀察內側關節間隙。一般屈曲10°～30°時，可較好地觀察到內側半月板。由前內側入路插入探針幫助檢查內側半月板，若脂肪墊或滑膜妨礙觀察，可用探針將其撥開。
系統觀查半月板時可將半月板分爲後、中、前三段進行檢查。將關節鏡輕輕插入張開口的內側關節間隙，注意勿損傷軟骨面。旋轉關節鏡即可看到內側半月板的后角遊離緣（圖3.18.2.7-17）。
只有在較鬆弛的關節中才能看到半月板與滑膜交界處。只看半月板表面完整是不夠的，要用探針抬起、壓迫、移動半月板，檢查半月板有無撕裂。半月板邊緣撕裂雖不能看見，但若見半月板有異常活動、前移、折皺則應疑有邊緣撕裂，可經髁間入路，用70°關節鏡觀察確定。
稍將關節鏡撤出，旋轉關節鏡可見內側半月板的中段。探針檢查半月板的上下面及其穩定性，注意半月板邊緣附着處情況。
再稍向後撤出關節鏡，用探針撥開阻礙觀察的脂肪墊及滑膜組織，向關節前方旋轉關節鏡可看到半月板前角。如觀察半月板前角有困難，可經髕旁入路進行檢查。
將關節鏡撤至關節間隙前方，屈曲膝關節，可觀察到股骨髁前部的軟骨界面有無磨損等。
（3）髁間切跡檢查：將關節鏡移向髁間切跡，由此部位可檢查前“十”字韌帶、黏膜韌帶（ligamentum mucosum，又名髕下滑膜皺襞）、脂肪墊或後“十”字韌帶。屈膝60°～70°，可見到由前“十”字韌帶上方髁間切跡至髕前脂肪墊的黏膜韌帶，其寬度不一，較寬的髕黏膜韌帶有礙關節鏡由髁間切跡移向膝外側間隙（圖3.18.2.7-18）。
脂肪墊常是阻擋視線的原因，對關節鏡檢查造成困難，可用探針將脂肪墊挑開，如脂肪墊過大可用切削器切除一部分。屈膝45°～90°，在髁間切跡處由內向外側觀察，可見滑膜蓋於後“十”字韌帶上，由於前“十”字韌帶的阻礙，只能看到後“十”字韌帶的股骨附着點。
前“十”字韌帶比較容易觀察，經前外側入路很易於看到前“十”字韌帶遠側2/3及其脛骨附着點。而股骨附着點則需經前內側入路較易觀察。由於其表面有滑膜覆蓋，有時不能觀察到前“十”字韌帶是否斷裂，可在鏡下行抽屜試驗或用探針鉤動前“十”字韌帶，觀察是否鬆弛（圖3.18.2.7-19）。
（4）外側間隙檢查：平臥位，將髖關節外旋，屈膝20°～80°。助手用一隻手向外側壓迫膝部，另一手將小腿內收，使膝關節內翻內旋，張開外側間隙，或將患側下肢置於“4”字檢查的位置，使膝外側間隙張開。經前外側入路可以檢查外側半月板，但不如經前內側入路顯示清楚。關節鏡沿股骨外髁的外側方進入，可看見外側溝（圖3.18.2.7-20）。
然後將關節鏡內移到關節間隙，觀察外側半月板后角，用探針檢查外側半月板的上、下面，特別注意半月板有無撕裂。在外側間隙後外角，可見斜行的膕肌腱。稍退關節鏡，向外側旋轉，即可看到半月板中段及前角。由膝外側入路觀察外側半月板前角則比較困難，應觀察股骨、脛骨髁關節面軟骨情況（圖3.18.2.7-21）。
（5）後內側間隙：有兩個入路可觀察後側間隙，一爲通過後內側入路；一爲用70°關節鏡經髁間切跡入路，由前方探入後關節腔進行觀察。用30°鏡經後外側關節入路，可看見內側半月板后角的附着處、後半月板滑膜反折處、後“十”字韌帶遠端和股骨後髁。此幾處易有遊離體存在。
（6）後外側間隙：用30°鏡可看到外側半月板后角、半月板滑膜反折處。用70°鏡則可看到膕肌腱、滑膜與關節囊組織，以及股骨外髁後關節面等（圖3.18.2.7-22）。
