8 適應症
診斷性關節鏡檢查的適應證，從理論上來談，關節內病變無論外傷或其他疾病均可用關節鏡進行檢查。但由於一些小關節不能進行關節鏡檢查，某些大關節的關節觀察的範圍比較侷限，不能反映病損全貌，一些關節病損不需關節鏡檢查已可明確診斷，故此診斷性關節鏡檢查的適應證侷限於膝、肩等大關節，其他診斷方法不能肯定病變性質及範圍者，如軟骨損傷、滑膜病變、韌帶損傷等。
由於關節鏡下手術操作的侷限性，能否進行手術與關節鏡手術器械有密切關係，隨着手術器械的不斷髮展，關節鏡下手術的適應證也將不斷擴大。如隨着關節囊縫合器的出現，經肩關節鏡縫合關節囊治療習慣性肩前脫位的開展就是一個例子。
10 麻醉和體位
關節鏡檢查及手術可採用局麻、硬膜外麻醉或全身麻醉。對於能夠配合的病人進行常規的關節鏡檢查可採用局部麻醉，用1%普魯卡因或0.5%賽羅卡因100ml混以麻黃鹼30mg的液體20～30ml進行皮膚、皮下組織及關節囊的浸潤麻醉。然後用0.5%普魯卡因100ml加上麻黃鹼30mg進行關節腔內注射，這樣既可局部麻醉，也可減少關節內的滑膜出血。連續硬膜外麻醉，可以達到充分麻醉作用。在關節腔內注射混有麻黃鹼30mg的等滲鹽水100ml可減少出血。可不用止血帶。在連續硬膜外麻醉下可進行長時間的關節鏡下手術，如半月板切除或滑膜切除術等。對少數急性膝關節損傷需行關節鏡手術的病人可採用全身麻醉。
11 手術步驟
對初學者來說關節鏡的使用存在困難，因爲進行關節鏡檢查及手術時是通過細長的關節鏡進行觀察，術者所看到的是放大的二維平面影像。在檢查時又受到膝關節解剖形態的限制，不易隨意觀察到預先想觀察的部位。手術操作時因不能做到“眼手一致”而不能完成手術。所以要達到熟練的關節鏡操作必須經過一段時間訓練及熟練的過程。在瞭解關節鏡觀察範圍的特點後，可在模型或截下的肢體上進行訓練。熟悉檢查的順序及觀察操作的方法，並練習用探針觸及、提高、壓迫鏡下所觀察到的組織，待熟練後再到臨牀應用。開始時可只用關節鏡檢查關節或進行一些簡單的操作，如關節腔沖洗等。如需進行一些手術而又遇到困難時，不要花很長時間（不超過1h）進行鏡下操作，而應毫不猶豫地將關節切開進行手術，不要堅持一定要在關節鏡下手術，熟練的關節切開半月板切除的療效往往優於勉強進行關節鏡下的手術。經過反覆實踐後，才能熟練掌握關節鏡下的檢查和手術。
三角操作技術（techniques of triangulation）是指在使用一個以上的手術器械，通過關節的另一通道進入關節腔內，使器械的尖端到達關節鏡視野進行操作（圖3.18.1-1）。要掌握這一技術需要反覆實踐，積累經驗才能達到“眼手一致”。應用小角度的關節鏡觀察比較容易，大角度的關節鏡不易達到定位及操作。故此在初學者應先用小角度關節鏡進行觀察練習，當器械進入關節腔後可先接觸到關節鏡的套管，然後沿套管向前滑動，器械尖端比較容易進入關節鏡視野內。此時應記住器械探入的方向和深度，有利於再次探入器械時的定位。經過訓練，術者建立立體感覺後則可很熟練地將手術器械探入關節鏡視野內，這樣才能很順利地進行關節鏡下手術操作。
12 併發症
膝關節鏡外科的併發症發生率爲15%左右，但大部分屬輕微併發症，不影響術後最終效果。
12.1 1.止血帶併發症
應用止血帶可減少關節腔內出血，保持關節鏡的視野清晰。止血帶併發症有肢體暫時性麻痹及縛止血帶處疼痛。防止方法是止血帶下墊好軟墊，應用標準壓力，止血帶應用時間不超過90min。
12.2 2.關節軟骨損傷
插入關節鏡或手術器械時，在關節軟骨表面造成劃痕損傷是較常見的併發症。較淺在的劃傷一般可以自愈無後遺症。造成關節軟骨面劃痕損傷的原因有：①術者操作不熟練，過於粗暴；②關節入路選擇不當。以膝關節爲例，關節鏡進入膝關節不同部位需要採用不同切口入路，而手術器械操作又往往需採取另一入路，如入路選擇不當會造成觀察及操作的困難，而致損傷軟骨面；③關節過緊或輔助手法不當，有些病人關節不夠鬆弛或助手內、外翻膝部手法不當，以致在切除半月板時或關節鏡由膝髁間凹進入後關節囊時損傷軟骨；④手術操作困難或術者不夠熟練，而致探針、咬鉗等手術器械達不到手術部位，長時間反覆操作，極易損傷軟骨。
12.3 3.半月板損傷
最常採用的膝入路是膝前內或前外入路。此兩個入路進點位於關節線脛骨平臺上1.5cm，髕韌帶旁開1.5cm處。用小圓刀刀刃向上插入關節腔，縱行或橫行切開皮膚、關節囊及滑膜。如果切口位置過低，刀口向下切開則有切傷半月板前角的可能，有時可切入半月板前角之內。由其他入路探入手術器械，也應注意避免損傷半月板，安全的方法是先用一注射針頭刺進入路口，關節鏡內觀察到針頭的位置在半月板上方，此時拔掉針頭，在此位置插入手術器械則不會損傷半月板。
12.4 4.脂肪墊損傷
前方入路位置不當時，關節鏡或器械插入髕下脂肪墊中，反覆操作會引起脂肪墊內出血，增生及纖維化。
12.5 5.血管損傷
雖不多見，但系嚴重併發症。可由器械直接損傷，也可由於關節外滲液過多而壓迫血管。經膝後內側入路可傷及大隱靜脈，肩前方入路可傷及頭靜脈，踝前方入路易損傷脛前動脈，後內側入路則易損傷脛後動脈。肘前方關節鏡檢查如穿透關節囊可損傷肱動脈。進行肩關節鏡檢查，器械插入腋窩時有損傷腋動脈的可能。由膝前方入路經髁間凹將關節鏡插到後關節囊進行觀察時，如插入過深可傷及動、靜脈。肩關節鏡檢查時，若液體由關節向外滲出過多，可壓迫腋動靜脈而致栓塞。
12.6 6.神經損傷
經多處入路進行膝關節檢查時，可能會損傷股神經的縫匠肌支。如膝的後內或前內側入路位置過低，可傷及髕下支等皮神經。在縫合半月板后角時應注意勿傷及腓總神經。應用大腿固定架時，過度外翻膝部亦可引起腓總神經損傷。腋神經位於三角肌的深面，如進行肩關節鏡檢查時，入路不恰當可傷及腋神經而引起三角肌癱瘓。踝關節後外側入路勿傷及腓腸神經。肘前外、前內側入路應注意橈神經及尺神經的位置。進行肩關節鏡檢查時需行上肢牽引，拉開肩關節間隙，以便觀察，如牽拉上肢用力過大可引起臂叢神經損傷。
12.7 7.韌帶及肌腱損傷
大腿固定架可牢固固定大腿部。當應用肢體固定架時，爲擴開膝內側間隙，強力外翻膝關節，有可能損傷膝內側副韌帶。經膝中央入路時如動作粗暴，反覆操作可致髕韌帶損傷。切除半月板時應避免損傷前十字韌帶附着點。經肩外側入路進行手術器械操作可引起肩袖磨損或岡上、岡下肌腱增生或斷裂。經踝前入路時應避免損傷前方的肌腱。
12.8 8.鹽水外溢
灌注鹽水擴張關節，鹽水溢出關節囊外並不少見。液體溢到大腿前方軟組織不會引起大問題，也不妨礙操作。如手術開始時將鹽水灌注入滑膜層內，則可引起滑膜隆起或脂肪墊膨大，妨礙關節鏡的觀察。如不能肯定進水針是否在關節腔內，則不應灌注鹽水而應重新選點進針。採取髕骨外上側面進針比較安全。鹽水外溢進入小腿的脛前間隙或大腿後側已有報道，主要原因是入路的關節套穿孔直徑過大而致外溢，故應儘量縮小入路關節囊穿孔，液體注入的壓力也不應過高。
12.9 9.關節內出血
關節腔內出血妨礙視野觀察，應加大關節沖洗量，關節腔內注入麻黃鹼可控制小出血點
10.器械折斷 因關節鏡手術器械均比較精細，故時有折斷的可能。Mulhollen報道器械折斷率爲0.03%，以刀片、咬鉗折斷較多，其中0.01%需切開取出。防止器械折斷首先應在應用前仔細檢查器械有無鬆動或斷裂現象，在進行操作時，動作要輕柔，絕不可強力插入過緊的關節間隙內。一旦器械折斷於關節腔內，應立即關閉出水管，而入水管應開放以保持關節膨脹，減少關節內的渦流。如器械碎片在關節鏡視野內，則緊盯不放至將其取出爲止。若看不見器械碎片，因重力作用碎片會向下方墜落，可按照外側隱窩、髕上囊、髁間凹、關節外皮下組織、後關節囊、兩側半月板、脂肪墊的順序仔細找尋。如仍難確定碎片位置，則需進行X線透視定位。
12.10 11.關節血腫
膝關節術後血腫表現爲關節疼痛、腫脹，很難行直腿抬高動作，有時有低熱。在手術中可採用電凝止血，或局部麻黃鹼注射。術後可採用加壓包紮、負壓引流等方法止血。
12.11 12.關節感染
術後關節感染率爲0.04%～0.1%。關節鏡手術並非完全無菌手術，關節鏡的目鏡部分是未滅菌的。由於關節腔內不斷沖洗，切口小，手術時間短等因素，術後感染率並不高。
12.12 13.滑膜疝出及滑液竇道
由於關節入路切口過大，術後可出現滑膜疝，在皮下出現結節狀囊腫，一般無症狀，術後加壓包紮數週即可消失。如滑膜疝持續存在並有症狀，則可在局麻下切開皮膚進行關節囊縫合修復。術後切口處出現滑液竇道，應進行滲出液培養，應用抗生素，關節制動2周，竇道多可癒合。
12.13 14.關節積液
術後關節積液與關節內碎屑或滑膜炎症有關，故手術中應徹底沖洗關節腔內的軟骨磨屑或半月板碎片。術後股四頭肌鍛鍊有助於關節積液的吸收。必要時可行關節抽液，加壓包紮。長期積液不消退可再行關節鏡檢查、沖洗。