4 別名
關節清理；joint debridement
7 概述
關節清理術是治療骨關節炎的一種偏保守的手術方法。其目的是將關節內位於軟骨邊緣碰撞關節面的骨贅予以切除，摘除關節內遊離體，切除炎性增生的關節滑膜，修整不光滑的關節軟骨面，切除關節內已損毀的結構，減少關節內的磨損，從而達到緩解臨牀症狀和延緩病變發展的目的。
Magnuson（1946）首先報道了關節清理術的治療結果，在62例關節中（膝關節41例，髖關節11例，肘關節8例，踝關節2例），術後有60例症狀減輕。他認爲手術效果取決於關節內病變的清理是否徹底，阻礙關節運動的因素是否完全去除。Haggart（1947）報道一組30例膝關節清理術隨訪結果，術後有12例症狀完全消失。以後Pridie進一步改進關節清理術，在清理關節內病變的基礎上，當關節軟骨變性剝脫、軟骨下骨暴露時，在軟骨剝脫區用6.4mm的鑽頭鑽孔，其目的是突破軟骨下骨增生硬化的骨質到骨髓腔，改善局部的血液循環，以利於纖維軟骨增生覆蓋軟骨缺損。
關節清理術可分爲傳統的關節清理術和關節鏡下的關節清理術。隨着醫療技術的發展，目前對骨關節炎多采用關節鏡下行關節清理術，由於這一技術具有創傷小、痛苦少、術後恢復快、療效滿意、病人容易接受，因而適應證較前擴大，病例數明顯增加，並深受病人歡迎。此處介紹傳統關節清理術。手術相關解剖見下圖（圖3.14.2.1-1，3.14.2.1-2）。
8 適應症
關節清理術適用於：
1.輕至中度的骨關節炎；對不願接受根治性手術的重度骨關節炎也可試用。其中膝、肘、踝關節效果好，肩關節清理術療效不佳。因髖關節部位深在，顯露關節時創傷大，故選用清理術時應慎重，權衡利弊。
10 術前準備
1.應該拍攝質量較好的X線片，如有遊離體時應能確定其位置及活動情況。
2.病人應該對關節清理術有所瞭解，該手術療效慢，術後有可能關節活動度較術前差。病人在術後應能堅持功能練習，以期增進療效。
12 手術步驟
12.1 1.切口
膝關節多采用繞髕骨內緣的膝關節內側切口，其長度依照手術切除範圍而定（圖3.14.2.1-3）。
12.2 2.滑膜切除
手術時，應將滑膜絨毛樣突起部分和纖維變性的條索儘量切除乾淨，以解除關節運動的障礙，消除或減輕關節疼痛。髕骨周圍的滑膜絨毛可侵犯軟骨，儘可能予以清除。髕上囊深處的脂肪墊和髕下脂肪墊對膝關節有重要作用，同時髕下脂肪墊內有來自膝中動脈供應關節內韌帶的主要血管，故應予保留。
12.3 3.摘除遊離體
關節內遊離體摘除的難易程度不同，主要是定位和術中尋找困難。關節內的隱窩和間隙是隱藏遊離體的地方，手術時應注意探查各皺襞下膝關節前交叉韌帶後方和半月板后角的下方所形成的隱窩以及膕肌腱隱窩。關節內的遊離體如果突然遊離到關節的淺面，則可產生關節絞鎖，明顯者可在皮下觸及。這時應立即將膝關節用繃帶固定，在皮膚、皮下給予局部麻醉，並用針頭將其固定，做局部切開即可取出，在摘取過程中如遊離體逃脫，則應按常規切開關節摘除遊離體。
12.4 4.關節軟骨面的處理
正常的關節軟骨白色透明，表面光滑細膩，邊緣規則整齊。在骨關節炎的早期，軟骨表面變爲淺黃色，失去光澤，透明性差，這時術中不需處理。在晚期，軟骨表面嚴重粗糙不平，侷限性軟骨剝脫使軟骨下骨暴露。手術應將剝脫的軟骨碎片去除，直到軟骨下正常骨爲止。部分關節軟骨表面完整，但與軟骨下骨交界面剝脫，用手觸之可有浮動感，應將浮動部分完全切除，直至軟骨與軟骨下骨附着較牢部分。關節軟骨切除後裸露的骨面，可用鑽頭鑽孔，穿過軟骨下骨增生硬化的骨質，至可見血液滲出時止，鑽孔多少視骨面大小而定。鑽孔後自鑽孔部位可有軟骨樣纖維組織生長，並向周圍擴散重新覆蓋缺損軟骨的骨面（圖3.14.2.1-4）。如果骨面暴露過大，可由脛骨切取骨膜，行遊離骨膜移植術修復軟骨缺損，使骨膜化生爲關節軟骨。
12.5 5.切除骨贅
在關節軟骨的邊緣，韌帶和肌腱的附着處由於血管的增生，內生軟骨受到刺激而形成骨贅，骨贅可以阻礙關節活動、磨損關節內結構。骨贅的切除方法可有多種，用尖嘴咬骨鉗咬除、骨鑿鑿除或用環形鑽頭徐徐磨除。對於多發性骨贅應選擇其中碰撞關節面和影響關節活動的予以切除，術後可以改善關節屈伸功能。骨贅切除後骨面塗布骨蠟，以達到止血和防止骨贅復發的目的。
12.6 6.關節內輔助結構的處理
退行性變嚴重的半月板可表現爲其遊離緣變成增厚、粗糙的毛邊狀，並伴不同部位和程度的撕裂。根據病理改變可將半月板做全部或次全切除。
12.7 7.關節沖洗
在完成上述步驟後，應用大量等滲鹽水沖洗，勿使組織碎屑留在關節內，如能使用脈衝沖洗則效果更好。