2 基本信息
《下消化道出血臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、下消化道出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲下消化道出血（ICD-10:K92.207）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學》（第14版）（陳灝珠，林果爲，王吉耀主編，人民衛生出版社），《內科學》（第8版，第四篇第二十章，人民衛生出版社），《不明原因消化道出血診治推薦流程》（中華消化雜誌，2012，32（6）：361-63）。
2.可有心悸、噁心、軟弱無力或眩暈、低血壓、昏厥和休克等表現；
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（第14版）（陳灝珠，林果爲，王吉耀主編，人民衛生出版社），《內科學》（第8版，第四篇第二十章，人民衛生出版社），《不明原因消化道出血診治推薦流程》（中華消化雜誌，2012，32（6）：361-63）。
2.應用各種止血藥物。
3.內鏡、腹部CT、血管造影等檢查明確出血的部位和病因後，採取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨牀路徑）。
4.當各種檢查不能明確出血竈或者嚴重出血危及患者生命時，需行手術探查。
4.1.4 （四）標準住院日爲3–7日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K92.207，下消化道出血疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞常規＋潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、輸血前指標篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
（1）胃腸鏡檢查；
（2）腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建、小腸CT三維重建
（4）膠囊內鏡或小腸鏡。
（5）99m鍀標記的紅細胞掃描；
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。
3.必要時應置入胃管行胃腸減壓或者行胃鏡檢查以排除上消化道出血。
4.輸血指徵：
（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg，或心率>120次/分。
（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指徵可適當放寬。
5.止血藥。
7.內鏡檢查：
（1）系下消化道出血病因的關鍵檢查，並且在發現出血病竈時可以在內鏡下止血，因此在條件允許的情況下儘可能進行。
（2）應積極穩定循環和神志狀況，爲內鏡治療創造條件，檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度，必要時術前可行灌腸以清潔腸道。
8.血管造影：
活動性出血，每分鐘出血量超過0.5ml時，可進行該檢查以明確出血的部位和/或出血原因，必要時可行栓塞止血。
9.當各種檢查不能明確出血竈或者嚴重出血危及患者生命時，需行手術探查。
4.1.8 （八）出院標準。
1.綜合臨牀指標（包括患者的生命體徵、血紅蛋白、尿素氮、糞隱血實驗等）發現出血已經停止，恢復飲食，無再出血表現；
2.未明確出血病竈者，全身情況允許時可出院繼續觀察。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.因檢查而造成併發症（例如內鏡檢查造成的腸道穿孔、血管造影引起的造影劑誘發的腎病），造成住院時間延長。
2.因消化道出血而誘發其他系統病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進入該疾病的相關途徑。
3.重要器官功能障礙、生命體徵不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在檢查後可能需要特殊治療手段。
4.2 二、下消化道出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲下消化道出血的患者（ICD-10:K92.207）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：3–7日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 簽署輸血、內鏡和搶救同意書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水，記出入量 臨時醫囑： □ 止血藥（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 血常規、尿常規、糞常規+潛血 □ 肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經輸血傳播的常見病相關指標） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重 □ 禁食水，記出入量 臨時醫囑： □ 止血藥（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建、小腸CT三維重建（必要時） □膠囊內鏡或小腸鏡（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教（消化道出血的知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
